DİŞ İMPLANTLARINDA HEMEN-ERKEN YÜKLEME İLKELERİ

Diş implantı uygulamalarında en güncel konu olan hemen (immediat loading) ve erken (early loading) yükleme uygulamaları son dönemlerde giderek yaygınlık kazanmaktadırlar. Konvansiyonel implant uygulamalarında cerrahi işlemi takiben alt çenede üç, üst çenede altı aylık iyileşme süreleri beklenilip sonrasında protetik aşamaya geçilmektedir. İmplantasyondan sonra implanta yük uygulamadan belirli bir süre beklenilmesindeki amaç, çevre kemik dokusunun yeterince mineralize olarak protetik yükleri karşılayacak hale gelmesidir. Bilimsel implantolojinin ilk yıllarında Göteburg Üniversitesinden Dr.Branemark ve arkadaşlarının ortaya attığı bu görüş doğrultusunda, kemik ile titanyum implant arasında osseointegrasyonun gerçekleşmesinin beklendiği iyileşme süresinin ne kadar olması gerektiği konusunda detaylı bir bilgi birikimi olmaksızın, yine aynı araştırıcı grubu tarafından ampirik olarak saptanan üç ve altı aylık süreler benimsenmiş ve genel kural haline gelmiştir. Ancak, tedavinin bu şekilde zamana yayılması arzu edilmeyen bir durum ortaya çıkardığı için araştırıcılar bekleme sürelerinin kısaltılması için yöntemler geliştirmeye çalışmışlardır. “ Hemen yükleme” terimi implant ekimi ardından aynı işlem sırasında veya birkaç gün içersinde implantın üzerine geçici protez veya asıl protezin uygulanarak yüklemenin başlatılmasını tanımlamaktadır. ”Erken yükleme” ise konvansiyonel iyileşme sürelerinin öne alındığı yükleme zamanlarını tanımlamaktadır. Hemen yükleme aslında çok yeni bir uygulama değildir. 1908'de Greenfield'in ilk patentini aldığı diş implantından 70'li yılların başında yaygınlaşan Linkow'un blade implantlarına kadar olan dönemde implantlar yerleştirmeyi takiben üzerlerine protez yapılarak kullanılmaktaydı. Sonraları İsveçli araştırıcıların bilimsel kriterleri geliştirmesi ile osseointegrasyon konsepti ve onun gereği olduğuna inanılan iyileşme süreleri ortaya çıkmıştır. Bu genel kabule karşın Ledermann tarafından 70'li yılların sonunda ortaya atılan hemen yükleme konsepti, İsveç ekolü prensiplerinin ağırlığı altında revaç bulamamış, ancak araştırıcıların 90'lı yıllarda tekrar konu ile ilgilenmeleri üzerine uluslararası yayınlarda yer almaya başlamıştır. Bu makalede erken-hemen yükleme uygulamalarının endikasyon tipleri ve kriterleri ele alınmıştır.

Konvansiyonel bilgilere göre erken yükleme, kaçınılması gereken ve implant kaybına yol açan sebepler arasında yer almaktadır (Albrektsson 1981, Esposito 1998) . Klasik implantoloji bilgisine göre implant-kemik arayüzünde osteogenezis kaybına sebep olan nedenler:

•  travmatik cerrahi,

•  erken fonksiyon ,

•  düşük konak cevabı yaratan implant materyali kullanılması,

•  çevre kemikte uygun olmayan gerilme yoğunlaşmalarına yol açan dizayn, olarak gösterilmiştir (Zarb 1985). Travmatik cerrahi veya preoperatif irradiasyon, yanısıra implant hareketliliği veya aşırı yüklemenin kemikle bütünleşme sürecini engelleyebileceği belirtilmiştir (Albrektsson 1985). Ayrıca hücre farklılaşma sürecinin implant hareketliliği ile zarara uğratıldığı deneysel olarak da kanıtlanmıştır (Uhhoff 1973, Schatzker 1975). Bu bilgilerden hareketle implant çevre kemik dokusuna mineralizasyon için yeterli zamanı tanımak maksadıyla a lt çenede en az üç ay, üst çenede en az altı ay beklenilmesi gerektiği Branemark tarafından ortaya atılmış ve genel kabul görmüştür (Branemark 1985).

Dolayısıyla bu temel bilgiler ile erken yükleme konsepti tezat oluşturmaktadır. Ancak klinik olarak olası olan bu durum nasıl açıklanabilir? Öncelikle son zamanlarda yapılan histolojik çalışmalarda erken yüklemenin osteoblast fenotip morfolojisini değiştirmediği saptanmıştır (Meyer 2003). Ayrıca, erken yüklemenin implant çevresinde mineral aposizyon hızını da etkilemediği gösterilmiştir (Nkenke 2003). Kawahara ve ark (2003) 30 mikrona kadar olan hareketliliğin osteogenesiz sürecini etkilemediğini öne sürmüştür. Szmukler-Moncler ve ark (2000) ise bu miktarın 50-150 mikron aralığında bir yerde olabileceğini ortaya atmışlardır. Diğer bir değişle, düşük mikrostrain oranlarındaki hareketliliğin osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve implantlar erken veya hemen yüklenilse bile osseointegre olabildikleri öne sürülmüştür (Misch 2004). Bu tespitlerden yapılacak çıkarım, primer stabilitesi yüksek olan implantların, yükler altında hareketliliğinin belirli oranda osteoblastlar tarafından tolere edilebildiği ve klasik bilgilerin aksine osseointegrasyonun gerçekleşebildiğidir. Nitekim i mplant yerleştirilmesinden sonraki 3-6 aylık bekleme sürecinin ampirik (deneye değil deneyime dayanan, bilimsel olmayan) bir önerme olduğu Branemark (1985), tarafından da ifade edilmiştir.

Kemik cevabı üzerine Temel çalışmalar

Aşağıda örnekleri verilen çeşitli hayvan deneylerinde, histolojik olarak erken yüklenen implantlarda da osseintegrasyon (OI) gerçekleştiği saptanmıştır.

Tavşan tibiasında statik ve dinamik yüklenen implantlar kıyaslanmıştır. Sonuçta OI açısından bir farklılık olmamakla birlikte, dinamik yüklenen implantlar etrafında krestal kemik kaybı gözlenmiştir (Duyck 2001).

Maymunlarda posterior mandibulaya yerleştirilen implantlar splintlenerek erken yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Sonuçta histolojik olarak implantların osseointegre oldukları ve splintlenen implantların posterior mandibulada erken yüklemeye tabi tutulabilecekleri gösterilmiştir ( Romanos 2001) .

Beagle cinsi 4 adet köpeğin alt çenelerine 3.3x10mm boyutlarında toplam 40 adet HA veya TPS kaplı implant yerleştirilen çalışmada, implantasyondan iki gün sonra implantlara yükleme yapılmış, 1., 3. Ve 6. aylarda radyolojik kontrol ve periotest kontrolü yapılmıştır. Birinci ve 6. aylardaki kemik seviyeleri istatistiksel olarak anlamlı bir fark ortaya koyarken kaplama tipleri arasında bir farklılık gözlenmemiştir. Otuzdokuz implant osseointegre olmuştur. Sonuçta tek diş implantlarının erken yüklemede osseointegre olabildikleri gösterilmiştir (Corso 1999).

Üç adet köpeğin alt çenelerine sağ ve sol segmentlerde üçer adet geçici mini-implantlar flap kaldırmadan transmukozal olarak yerleştirilmiş, ortadaki implantlar kontrol için yüklenmeden bırakılarak uçlardaki implantlar üzerine reçine köprüler simante edilmiştir. On ile 11 hafta sonra denekler sakrifiye edilerek histolojik inceleme yapılmıştır. Onsekiz implanttan ikisi implant eksplante edilmiştir. On implantta kemik temasının iyi olduğu ve %30 ile 65 arasında değiştiği, yüklenen ve kontrol implantları arasında kemik teması açısından bir farklılık olmadığı saptanmıştır. Altı implant tümüyle fibroz enkapsulasyon göstermiştir. Yüklenen ve kontrol implantları arasında başarı açısından bir fark gözlenmemiştir (Zubery 1999).

Macaca fascicularis cinsi maymunların posterior maksilla ve mandibulada 24'er TPS-kaplı implant (toplam 48)yerleştirilerek yarı adet implant kontrol olarak bırakılmış ve diğerleri metal protezler ile implantasyondan 3 gün sonra yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Dokuz ay sonra histomorfometrik inceleme yapılmış, kemik teması maksillada %67.3 (+/-%7.6), alt çenede %73.2 (+/-%5.9) olarak saptanmıştır. Kontrol implantlarında ise maksillada %54.5 (%+/-3.3) ve mandibulada %55.8 (+/-%6.5) saptanmıştır. Test implantları etrafında daha kompakt bir kemik ve istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek kemik teması bulunmuştur(P < 0.01)(Piatelli 1998).

Biri kırılma, diğeri psikolojik sebeplerle 8 ve 9 aylık fonksiyon süresinden sonra eksplante edilen iki adet erken yüklenmiş TPS-kaplı implantın histomorfometrik analizinde %60-70 oranlarında kemik teması, fibroz doku bulunmayışı tespit edilmiştir (Piatelli 1997).

Yedi yıllık fonksiyon süresinden sonra eksplante edilen tek parça vida implantın histomorfometrik analizinde %86.69 (SD = 5.43) kemik teması saptanmıştır. Yüksek büyütmede implant ile kemik arasında ostoidlerin lamina limitansına benzer bir boşluk saptanmıştır (Piatelli 1993).

Total dişsizlikte immediat yükleme

Total dişsizlik vakalarında bar ile splintlenen implantların overdenture ile erken yüklemeye sokulması veya sabit-hareketli protez ile erken yüklemeye sokulması şeklinde iki ana uygulama biçimi vardır.

 Sabit-hareketli protezler ile yapılan uygulamalar

 Sabit-hareketli uygulamada üç implant üzerine prefabrike protez kaidesi yerleştirilmesini öngören Branemark Novum sistemi veya en az beş adet implant üzerine geçici protez uygulamasını öngören iki tip yaklaşım vardır.

1990 yılında Schnitman ve ark., Branemark implantları ile erken yükleme protokolünü tarif etmişlerdir. Bu protokolde total dişsiz alt çeneye yerleştirilen implantlardan üçü metal ile desteklenmiş bir overdenture modifiye edilerek abutmanlara bağlanması ile erken yükleme yapılmakta idi (Schnitman 1990). Bu çalışmanın 10-yıllık takip sonuçlarına göre yaşamsal tablo analizinde erken yüklenen implantlar %84.7 geç yüklenenler %100 başarı göstermişlerdir (Schnitman 1997).

1994 yılında Henry ve ark. total dişsiz alt çeneye yerleştirdikleri 6 Branemark implantından dördünü geçici overdentureler ile erken yüklemeye soktukları protokolü açıklamışlardır (Henry 1994).

1997 yılında Tarnow ve ark 1ile 5yıl arsı erken yükleme sonuçlarını açıklamışlardır. Altısı alt çenede, 4'ü üst çenede, toplam 10 adet vakada, her çeneye en az on adet implant yerleştirilmiştir. İmplantlar en az 10mm uzunluğunda ve değişik sistemlere aittir. Her vakada en az beş implant konvansiyonel iyileşme süresini beklemiş, diğerleri erken yüklemeye tabi tutulmuşlardır. Erken yüklenen 69 implanttan ikisi, iyileşme süresi beklenen 38 implanttan biri eksplante edilmiştir. Sonuçta rijit olarak splintlenen çok sayıda implant için erken yükleme uygulamasının başarılı olduğu tespit edilmiştir (Tarnow 1997).

Total dişsizlite 40Ncm tork ile yerleştirilen toplam 140 implant geçici reçine protezler ile erken yüklemeye tabi tutulmuştur. 8 ile 24 ay arası takipte 136 implant OI olmuştur(%97.2 başarı). Sonuça alt ve üst çenelerde erken yüklemenin normal protokole benzer sonuç verdiği savunulmuştur (Horiuchi 2000).

Total dişsizlikte değişik tip sabit geçici protezler ile erken yükleme yapıldığında OI gerçekleştiği saptanmıştır (Ganeles 2001).

İnterforaminal bölgeye yerleştirilen 5 veya 6 adet, en az 10mm uzunluğunda self-tapping MkII implantından oluşan 16 hasta- 88 implantlık erken yükleme grubu (EG) ve 11 hasta- 30 implantlık standart protokol grupları (CG) beş yıl süre ile tekip edilmişlerdir. EG'de 20 gün içinde, CG'da 4. ayda sabit protezler yüklenmiştir. 18. ve 60. aylardaki radyografik kontrollerde kemik kaybı EG'de 0.2 mm (SD = 0.4), CG'de 0.0 mm (SD = 0.5) olarak saptanmıştır. Her iki grupta da implant kaybı olmamıştır. Sonuçta erken yükleme protokolünün interforaminal bölgede sınırlı kalmak koşulu ile tavsiye edilebileceği, bunun yanısıra kemik seviyelerindeki değişimlerin iki grupta da benzer olduğu belirtilmiştir (Ericsson 2000).

Bar destekli Overdenturelar ile yapılan uygulamalar

İnterforaminal bölgeye yerleştirilen dört adet TPS-vida implantının splint-bar ile erken yüklemeye tabi tutulma işlemi Ledermann tarafından 1979 yılında tarif edilmiştir (Ledermann 1979, Babbush 1985). Bu uygulama ile osseointegrasyonun sağlanabildiği histolojik olarak gösterilmiştir (Ledermann 1985). Ledermann (1983), bu teknik ile 122 vakada %92.3 başarı oranı rapor etmiştir.

Altmışdört total dişsiz vakada TPS-vida implantları ile yapılan erken yüklemede 6-yıllık takip süresinde %97 başarı oranı göstermiştir (Wismeijer 1992).

Ondukuz vakada interforaminal bölgeye uygulanan 4 adet ITI implantı U-kesitli bar ile splintlenerek erken yüklemeye sokulmuştur. 25 ile 60 ay arası ortalama 37 aylık takipte Albrektsson kriterlerine göre %4 implant kaybı saptanmış, fakat protez başarısı %100 olmuştur (Gatti 2000).

İkiyüzyirmialtı adet alt çene total dişsizlik vakasında, her çeneye interforaminal bölgede 4 adet implant olmak üzere toplam 904 implant yerleştirilerek U-kesit bar ile splintlenmiş ve overdenture ile erken yüklemeye alınmıştır. Sistem olarak TPS ve ITI screw implantları(Straumann Institute, Waldenburg, Switzerland); Ha-Ti screw implantları(Mathys Dental Implants, Bettlach, Switzerland); NLS screw implantları(Friatec, Mannheim, Germany)kullanılmıştır. Yüzdoksandört implant, 2 ile 13 yıl arası, ortalama 6.4 yıl süre ile takip edilmiştir. İmplant kaybı %3.1(24/776 implant), bar kaybı %1.5 (3/194 bar)olarak saptanmıştır. Sonuçta erken yüklemenin gecikmiş yükleme kadar başarılı olduğu ve tedavi süresini kısaltması bakımından hasta memnuniyetini arttırdığı tespit edilmiştir (Chiapasco 1997).

Total dişsizlik vakalarında iyileşme döneminde asıl implantları korumak ve hastaya sabit bir protez taşıma imkanı vermek için mini-implantlar kullanılmaktadır. Piyasada bu amaca yönelik birkaç geçici implant sistemi bulunmaktadır. Bu mini-implantlar implant ara bölgelerine yerleştirilmekte ve immediat yüklemeye tabi tutulmaktadırlar. Asıl implantların iyileşme süreleri dolduktan sonra mini-implantlar explante edilmektedirler.

Geçici implantlar fonksiyonları bittikten sonra eksplante edilip histolojik olarak incelendiklerinde kısmi olarak OI oldukları ve ışık mikroskobu düzeyinde kemik temasının yeterli olduğu saptanmıştır. İmplantların klinik olarak da herhengi bir komplikasyonlarının olmadığı da belirtilmiştir (Balkin 2001).

Diğer bir olgu sunumunda da 6 ay süre ile üst çene overdenture'ı için destek olarak kullanılan geçici implantlardan bir tanesinde yapılan histomorfometrik analizde %45 kemik teması saptanmıştır (Bohsali 1999).

Oniki vakada üstçeneye uygulanan ikişer adet MTI implantlarından (toplam 24) ikisi üçüncü ayda eksplante edilmiştir. MTI uygulamasının hastalara kolaylık getirdiği saptanmıştır (el Attar 1999).

Geçici implant uygulamalarının faydalı olduğu belirtilmiştir (Froum 1998).

Geçici titanyum implantların üç vaka üzerinde uygulamasının sunulduğu bu çalışmada yöntemin faydaları aktarılmıştır (Petrungaro 1997).

Tek diş implantlarında immediat yükleme

Çekim boşlukları ve iyileşmiş kretlere uygulanan tek diş implantlarının geçici reçine kronlar ile yapılan erken yükleme altındaki reaksiyonları karşılaştırılmış, sonuçta immediat implantların immediat yüklemesinde %20 kayıp riskinin olduğu saptanmıştır (Chaushu 2001).

Çekim boşluklarına 40Ncm tork ile erleştirlen tekdiş implantları geçici reçine kronlar ve diskluzyonda yüklemeye sokulmuşlardır. Uygulamanın başarılı olduğu saptanmıştır (Hui 2001).

Geçici kronlar ile erken yüklemeye tabi tutulan, molar dişlerin önünde yerleştirilen ve en az 13 mm uzunluğunda olan 14 implant ile standart protokole göre yüklenen 8 implatın kıyaslandığı çalışmada, erken yükleme grubunda iki implant kaybı gözlenmiş, kemik seviyeleri açısından benzer rezorpsiyon miktarı saptanmıştır. Sonuçta iki uygulama arasında OI açısından belirgin bir fark olmadığı saptanmıştır (Ericsson 2000).

Ellibeş vakada çenelerin posterior bölgelerine yerleştirilen toplam 78 tek diş implantı (üç adedi maksillada)erken yükleme sonrası ortalama 27 aylık takip süresinde %92.3 başarı göstermişlerdir (Schwartz-Arad 1999).

Rezonans Frekans Analizi (RFA)

 Primer stabilitenin kriter olarak ön plana çıkmasıyla yerleştirme tork değeri ölçümleri ve yeni bir metod olan “rezonans frekans analizi”nin kullanıldığı protokoller geliştirilmiştir. RFA ölçüm yönteminde, implanta verilen titreşimden elde edilen sayısal değerler implant stability quotient (ISQ) birimi ile ifade edilerek incelenir. Erken yüklenen implantlarda 1. ve 2. aylardan itibaren düşük ISQ değerleri gösteren implantların kaybedildiği, dolayısı ile bu tip değerler veren implantların yükleme dışı tutularak kurtarılabileceği öne sürülmüştür (Glauser 2004). Hemen ve ertelenmiş yüklenen iki grup implantta 3 aylık süre boyunca ISQ değerleri benzerlik göstermiştir (Bischof 2004). RFA'nin implant stabilitesini izleme açısından faydalı olabileceği üzerinde durulmuştur (Nedir 2004).

SONUÇ

 Klasik bilgilere tezat oluşturmakla birlikte hemen veya erken yüklenen implantların osseointegre olabildikleri ortadadır. Histolojik çalışmalar da hemen-erken yükleme uygulamalarında implantların osseointegre olabildiklerini göstermektedir. Bu durum belirli orandaki hareketliliğin tolere edilmesiyle açıklanmakta, dolayısı ile implantların primer stabilitesi önem kazanmaktadır. Günümüzde erken yükleme uygulamalarında da öncelikle implantların 40Ncm tork ile yerleştirilebilmeleri esas alınmakta, ikincil olarak çoklu implantlarda rijit splintlenme, protez malzemesinin ise yumuşak/aşınabilir olması üzerinde durulmaktadır.

Özet ile ön koşulların uygunluğu halinde, seçici kurallar göz önünde bulundurulduğunda, hemen veya erken yükleme uygulamalarını rutin klinik sağaltımlarımız arasına katabiliriz.

Dikkat etmemiz gerekli ön koşullardan birincisi yerleştirilen implantın primer stabilitesidir. Bunu ölçmek için yerleştirme tork değerleri veya ISQ değerlerini saptamamız gereklidir. Dolayısı ile bir torkmetre veya RFA aygıtına gereksinim bulunmaktadır. RFA aygıtlarının yaygın olmayışı, çalışmalarda genel kabul görebilecek kuralların henüz ortaya konamamış olması gibi sebeplerle, daha ziyade torkmetre kullanımı ile ilgili uygulama protokolleri belirginleşmiştir.

Konu ile ilgili az sayıdaki çalışmada genel olarak ortaya çıkan görüş, implantların 40 Ncm ve üzerindeki tork değerlerindeki stabilitede hemen yüklenilebileceğidir.

Primer stabiliteyi takiben değerlendirilmesi gereken diğer parametreler arasında implant adedi ve boyutları, makro ve mikro dizaynı (yüzey özellikleri), kemik kalitesini sayabiliriz. Tam dişsizliklerde hemen-erken yükleme için mandibulada en az dört adet implanta gereksinim vardır. İmplant boyutları ile ilgili kesin sayısal sınırlamalar bulunmamakla birlikte, tek diş implantlarıyla yapılan çalışmalarda 11mm ve üzerindeki boyutların kullanıldığını görmekteyiz. Genelleme yapmak gerekirse uzun implant ve geniş çapların kemik ile temas alanını arttıracağı için yüklemede avantaj sağlayacağı bilinmektedir. Makro dizayn olarak yivli implantların kullanıldığı görülmektedir. Mikro dizayn yani implant yüzey özeliği açısından cilalı veya TPS-kaplı implantlar ile uygulanmış protokoller olmasına rağmen son dönemde yapılan araştırmaların ışığında kemik iyileşmesi ve temas alanları açısından kumlama-asitleme yüzeyler tercih edilmelidir. Kemik kalitesinin tip I veya II olduğu bölgelerde primer stabilite daha yüksek olacağı için hemen-erken yükleme bu tip kemiklerde uygulanmalıdır. Tek diş eksikliklerinde alt veya üst çeneler kullanılabilirken tam dişsizliklerde henüz üst çene için rutin hemen-erken yükleme tavsiye edilmemektedir. Parsiyel dişsizlik olgularındaki uygulamalara yönelik az sayıdaki çalışma umut vericidir.

Tam dişsizlik vakalarında, alt çenede en az dört adet implantın bar ve overdenture ya da modifiye edilen bir tam protezin okluzalden vidalar ile rijid bir şekilde sabitlenmesiyle yapılan hemen yükleme uygulamaları vardır.

Tek diş uygulamalarında da en az 40Ncm tork, en az 11mm uzunlukta implant, akrilik geçici kuron ve antagonist dişler ile diskluzyonda olacak şekilde hemen yükleme protokolü bulunmaktadır.

Hemen yükleme uygulamaları literatürde normal yüklemeler kadar başarılı bulunsa da, istatistiksel olarak farklılık bulunmayan başarı oranları sayısal olarak karşılaştırıldığında, serbest hekimlik yapanlar açısından bazı risklerin varlığı gözden kaçırılmamalıdır. Zira muayenehane ortamındaki implant kayıpları hekim açısından oldukça prestij kaybettirici olabilmektedirler. Bu nedenle konuya biraz daha temkinli yaklaşarak hemen yükleme yerine erken yükleme uygulaması tercih edilebilinir. Yapılan bir çok histolojik ve klinik çalışma kumlama-asitleme ile pürüzlendirilen implant yüzeylerinde 6 haftalık süre sonunda OI gerçekleştiğini ortaya koymaktadır. Sonuç olarak tip I veya II kemiklerde kumlama –asitleme yüzey implantlar 40 Ncm primer stabilite ile yerleştirilirdiğinde erken yükleme uygulamaları hemen yüklemeye nazaran daha güvenli bir şekilde yapılmaktadır. İleride bu protokollerin daha detaylı ve güvenli hale geleceği kuşkusuzdur.

Albrektsson T et al. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981:52:155.

Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P.Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci 1998 Jun;106(3):721-64.

Zarb GA, Albtrektsson T. nature of implant attachments. in Bramemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. (eds) Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Pub. Co. 1985:94.

Albrektsson T. Bone tissue response. In P-I Branemark, GA Zarb, T

Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc. 1985:130.

Uhhoff K. Mechanical factors influencing the holding power of screws in compact bone. J Bone Joint Surg 1973:55B:633.

Schatzker JG, Horne JG, Sumner-Smith G. the effects of movement on the holding power of screws in bone. Clin Orthop 1975:111:257.

Branemark P-I. Introduction tomosseointegration. in Bramemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. (eds) Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Pub. Co. 1985:57.

Meyer U, Wiesmann HP, Fillies T, Joos U. Early tissue reaction at the interface of immediately loaded dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jul-Aug;18(4):489-99.

Nkenke E, Lehner B, Weinzierl K, Thams U, Neugebauer J, Steveling H, Radespiel-Troger M, Neukam FW. Bone contact, growth, and density around immediately loaded implants in the mandible of mini pigs. Clin Oral Implants Res. 2003 Jun;14(3):312-21.

Kawahara H, Kawahara D, Hayakawa M, Tamai Y, Kuremoto T, Matsuda S. Osseointegration under immediate loading: biomechanical stress-strain and bone formation--resorption. Implant Dent. 2003;12(1):61-8.

Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA , Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Res. 2000 Feb;11(1):12-25.

Misch CE, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, Judy KW. Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: Part I. Implant Dent. 2004 Sep;13(3):207-17.

Duyck J, Ronold HJ, Van Oosterwyck H, Naert I, Vander Sloten J, Ellingsen JE.The influence of static and dynamic loading on marginal bone reactions around osseointegrated implants: an animal experimental study Clin Oral Implants Res 2001 Jun;12(3):207-18.

Romanos G, Toh CG, Siar CH, Swaminathan D, Ong AH, Donath K, Yaacob H, Nentwig GH.Peri-implant bone reactions to immediately loaded implants. An experimental study in monkeys.J Periodontol 2001 Apr;72(4):506-11

Corso M, Sirota C, Fiorellini J, Rasool F, Szmukler-Moncler S, Weber HP.Clinical and radiographic evaluation of early loaded free-standing dental implants with various coatings in beagle dogs. J Prosthet Dent 1999 Oct;82(4):428-35

Zubery Y, Bichacho N, Moses O, Tal H.Immediate loading of modular transitional implants: a histologic and histomorphometric study in dogs. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19(4):343-53.

Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M.Immediate loading of titanium plasma-sprayed implants: an histologic analysis in monkeys. J Periodontol 1998 Mar;69(3):321-7.

Piattelli A, Paolantonio M, Corigliano M, Scarano A.Immediate loading of titanium plasma-sprayed screw-shaped implants in man: a clinical and histological report of two cases. J Periodontol 1997 Jun;68(6):591-7.

Piattelli A, Trisi P, Romasco N, Emanuelli M.Histologic analysis of a screw implant retrieved from man: influence of early loading and primary stability. J Oral Implantol 1993;19(4):303-6.

Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: Methodology and results. J Oral Implantol 1990;16:96–105.

Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang N-H.Ten-Year Results for Brånemark Implants Immediately Loaded With Fixed Prostheses at Implant Placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997:12:495-503.

Henry P, Rosenberg I. Single-stage surgery for rehabilitation of the mandible: Preliminary results. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994;6:15–22.

Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A.Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997 May-Jun;12(3):319-24.

Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M.Immediate loading of Branemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(6):824-30.

Ganeles J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH.Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice.Int J Oral Maxillofac Implants 2001 May-Jun;16(3):418-26.

Ericsson I, Randow K, Nilner K, Peterson A. Early functional loading of Branemark dental implants: 5-year clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2(2):70-7.

Ledermann, Ph. Vollprotetische Versorgung des Zahnlosen Problemunterkiefers mit Hilfe von 4 titan-plasmabeschichteten PDL-schraubenimplantaten. Schweiz Mschr Zahnheilk 89:1,137-1,145, 1979.

Babbush, C. A. Reconstruction of the edentulous mandible. Int Dent J 35:266-276, 1985.

Ledermann, Ph. Klinik, Radiologie und Histologie eines TPS-Schrauben-resektates. Chirurgische Zahnheilkunde. Quintessenz 1-3, teil I: Klinik, 19-31, teil II: Radiologie, 251-261, and teil III: Histologie, 429-439, 1985.

Ledermann, P. Sechsjährige klinische Erfahrungen mit dem Titanplasmabeschichteten ITI-Schraubenimplantat in der Regio interforaminalis des Unterkiefers. Schweiz Mschr Zahnheilk 91:1,070-1,089, 1983.

Wismeijer D, Vermeeren JIJH, van Waas MAJ. Patient satisfaction with overdentures supported by one-stage TPS implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992:7:51-55.

Gatti C, Haefliger W, Chiapasco M.Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a prospective study of ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000 May-Jun;15(3):383-8.

Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH.Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997 Feb;8(1):48-57.

Balkin BE, Steflik DE, Naval F.Mini-dental implant insertion with the auto-advance technique for ongoing applications. J Oral Implantol 2001;27(1):32-7.

Bohsali K, Simon H, Kan JY, Redd M.Modular transitional implants to support the interim maxillary overdenture. Compend Contin Educ Dent 1999 Oct;20(10):975-8, 980, 982-3.

el Attar MS, el Shazly D, Osman S, el Domiati S, Salloum MG.Study of the effect of using mini-transitional implants as temporary abutments in implant overdenture cases. Implant Dent 1999;8(2):152-8.

Froum S, Emtiaz S, Bloom MJ, Scolnick J, Tarnow DP.The use of transitional implants for immediate fixed temporary prostheses in cases of implant restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998 Aug;10(6):737-46.

Petrungaro PS.Fixed temporization and bone-augmented ridge stabilization with transitional implants. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1997 Nov-Dec;9(9):969-70.

Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001 Mar-Apr;16(2):267-72.

Hui E, Chow J, Li D, Liu J, Wat P, Law H.Immediate provisional for single-tooth implant replacement with Branemark system: preliminary report. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3(2):79-86.

Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K.Immediate functional loading of Branemark single tooth implants. An 18 months' clinical pilot follow-up study. Clin Oral Implants Res 2000 Feb;11(1):26-33.

Schwartz-Arad D, Samet N, Samet N.Single tooth replacement of missing molars: a retrospective study of 78 implants. J Periodontol 1999 Apr;70(4):449-54.

Glauser R, Sennerby L, Meredith N, Ree A, Lundgren A, Gottlow J, Hammerle CH. Resonance frequency analysis of implants subjected to immediate or early functional occlusal loading. Successful vs. failing implants. Clin Oral Implants Res. 2004 Aug;15(4):428-34.

Bischof M, Nedir R, Szmukler-Moncler S, Bernard JP, Samson J. Implant stability measurement of delayed and immediately loaded implants during healing. Clin Oral Implants Res. 2004 Oct;15(5):529-39.

Nedir R, Bischof M, Szmukler-Moncler S, Bernard JP, Samson J. Predicting osseointegration by means of implant primary stability. Clin Oral Implants Res. 2004 Oct;15(5):520-8.

TEK DİŞ İMPLANTLARINDA YERLEŞİM İLKELERİ

Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçları çeşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yerini almıştır. Tek diş implantları, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile diğer implant uygulamalarından farklılık göstermektedir. Bu çalışmanın amacı, tek diş eksikliği durumunda uygulanan değişik sistemlere ait implantların klinik değerlendirmesini yaparak, bu endikasyona yönelik bulguları ortaya koymak ve estetik uygulamalar için gerekli prensipleri gözden geçirmektir. Literatürde de görüleceği şekilde tek diş implantı yapılan olgularda çiğneme işlevleri açısından bir sorunla karşılaşılmamaktadır. Tedavide başarıyı sağlayan en önemli unsurun planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu doğru biçimde gerçekleştirmek olduğu ortaya çıkmaktadır.

İmplant lokalizasyonunda dikkate alınacak noktalar komşu dişlere olan uzaklık, apiko-koronal konum, bukko-palatinal konumdur.

Komşu dişlere uzaklık: tek diş eksikliğinde yerleştirilen implantın komşu köklere eşit uzaklıkta olması ön görülmektedir. Komşu dişin periodontiumuna fazla yakınlaşıldığında mekanik irritasyon ve dolaşım bozukluğuna bağlı patolojik reaksiyonlar oluşabilir. Literatürde komşu köke en fazla 1 mm yakınlaşılabileceği önerilmektedir.

Apiko-koronal konumda implant kolesinin komşu dişlerin mine-sement sınırının en fazla 1.5mm apikalinde kalabileceği kuralı kabul görmektedir. Daha fazla gömülen implantlarda, kole çevresinde mukozaya destek veren kemiğin de apikalde kalmasından ötürü yumuşak doku konturunun asimetrik olarak apikalde konumlandığı ve bunun da kuron boyunun uzun tutulmasına yol açtığı saptanmıştır.

Bukko-palatinal konumda implantın bukkalinde en az 1mm kemik duvarının korunması gerektiği kuralı kabul görmektedir. Bukkal kemik duvarının yetersiz olduğu olgularda vestibülde rezorbsiyona bağlı resesyon ve takip eden kronik iltihabi komplikasyon riski vardır. Bukkalde yeterli kemiği bırakmak için okluzalden bakıldığında, implant orta ekseninin komşu dişlerin insizal kenarlarını birleştiren doğrunun palatinalinde kalması kuralı takip edilmektedir. Frez kullanımı sırasında bukkal duvara zarar verilmemesi için frez ucunun daha palatinale yönlendirilmesi gereklidir. Özellikle taze çekim boşluklarında soketin apikali ile bukkal kemik duvarı arasında kısıtlı bir mesafe bulunduğundan, soket apexinden kaçınarak frez ile palatinale yönlenilmesi önerilmektedir.

“Beyaz estetiğin” yanında, aynı oranda önemli diğer bir faktör yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetik”tir. Kırmızı estetiği sağlamak için, özellikle anterior bölgelerde, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile uyumlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen en önemli unsurlardan biri de flap dizaynıdır. Flap dizaynı implant çevresindeki dokuların beslenmesini doğrudan etkileyen bir faktör ve sonucunda yumuşak doku konturlarını belirleyen bir faktördür. İmplant uygulaması sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal uygulamaları hesaba katılarak, önceden tahmin edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak dikey ensizyonların kararı verilmeli ve vakaya uygun flap dizanı seçilmelidir. Rutin vakalarda, papilla koruyucu flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik ensizyon tekniğini içeren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır.

İmmediat implant uygulamamlarında çoğunlukla flap kaldırmaya gerek kalmaksızın cerrahi işlem gerçekleştirilebilir (Olgu 1). Flapsız cerrahi, yumuşak doku konturlarında orijinal durumu değiştirmeden koruma amaçlı bir girişimdir. Flap kaldırılan olgularda operasyon alanındaki damar ağı ve periost zedelendiğinden kan beslenmesi bir süre sekteye uğrar. Kanlanmadaki azalma ve sonrasındaki iyileşme yangısı sırasında ortamın asiditesinin artması travma şiddeti ile orantılı büyüklükte bir kemik rezorpsiyonuna yol açar. Bu sebeple operasyon alanında yeterli görüşü sağlayacak en ufak lembo kaldırılmalıdır.

Papillerin korunması amaçlı olarak papillaları dışarda bırakan “papilla koruyucu” flap gerçekleştirilebilir (Olgu 2). Dezavantajı kısıtlı görüş alanı bırakması, membran uygulamasına elverişli olmamasıdır. Ogmantasyon veya membran uygulaması gereği olan atrofik kretlerde “sulkuler flap” dizaynı tercih edilmelidir (Olgu 3). Bu uygulamada dikey ensizyon yapmaksızın, komşu dişlerin sulkusları ve dişsiz alanda kret tepesinden geçen bir ensizyon hattı izlenir. Amaç ensizyonu kıstlı tutarak ve özellikle dikey ensizyondan kaçınarak flap içinden geçen kapilerleri hasara uğratmamak ve flap beslenmesini koruyarak iyileşme sürecine katkıda bulunmaktır. Ayrıca, flap yüzey alanının optimalde tutulması ile eleve edilen periost miktarını azaltarak kortikal beslenmeyi en az aksatmak, flap repozisyonunda kolaylık ve gergin olmayan flap gerçekleştirmek için dikkat edilmesi gerekli noktalardır.

Kret kalınlığının yetrsiz olduğu durumlarda uygulanabilecek yöntemlerden biri de “osteotom” kullanarak kret ekspansiyonu yapmaktır (Olgu 3.4). Bu tip uygulamalarda bukkal kemik duvarının daha ince olduğu ve osteotom kontrollü bir şekilde yönlendirilmez ise dirençin daha az olduğu bukkal yöne kaçarak kırılma veya fenestrasyon/dehisens tarzı defektlere yol açabileceği hatırlanmalıdır. Dolayısı ile osteotom gujunun apikalde palatinal yöne doğru gittiği kontrol edilerek çekiçleme yapılmalıdır.

Beyaz estetiğe yönelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik katkılar sağlamaktadır (Olgu 4). Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant uygulamalarında başarı öncelikle implant lokalizasyonunun doğru bir biçimde gerçekleştirilmesine dayanmaktadır.

YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONU İLE EŞZAMANLI İMPLANT UYGULAMASI: OLGU SUNUMU

ÖZET

Yönlendirilmiş Kemik Rejeneresyonu olarak adlandırılan ve kemikteki defektlerin bariyer membranlar ile örtülmesine dayanan tekniğin amacı, hızlı büyüyen yumuşak doku hücrelerini engelleyerek yavaş büyüyen kemik hücrelerine zaman tanımak ve defektin remineralize doku ile dolmasını sağlamaktır. Üst çene total dişsizlik olgusunda yapılan implantasyon sırasında meydana gelen defektler e-PTFE membranlar ve mini-titanyum vidalar ile örtülmüştür. İkinci cerrahi işlem sırasında defektlerin büyük kısmının remiralize doku ile örtüldüğü saptanmıştır. YKR tekniği belirli kurallar takip edildiğinde istenilen sonucu vermektedir.

Anahtar Sözcükler : implant, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu, membran

Guided Bone Regeneration technique involves coverage of the bony defects by membranes. The aim of such technique is to avoid ingrowth of the soft tissue cells and to give time and possibility of growing to the slowly developing osteoblasts to cover the defect area. In the maxillary edentulous case the defects formed during implant placement were covered by use of e-PTFE membranes and mini-titanium screws. The membranes were removed at the abutment operation. Most of the defect area was filled by remineralized hard tissue. GBR technique was found to be useful when the requirements are followed.

İmplantasyon sırasında kemik kalınlığının yetersizliği ile oluşan dehisens ve fenestrasyonlar veya kullanımdaki bir implant etrafında rezorbsiyon sebebiyle kemik ile teması kalmayan implant yüzeylerinin, protetik üst yapıyı taşıyabilme kapasitesini sağlamak açısından kemik ile doldurulması gereklidir. Peri-implanter defektlerin onarılması greft materyalleri ile doldurarak (ogmantasyon) ya da bariyer membranların kullanımıyla mümkün olmaktadır (2). Bariyer membranların ana felsefesi, hızlı büyüyen yumuşak doku hücrelerini engelleyerek yavaş büyüyen kemik hücrelerine zaman tanımak ve defektin remineralize doku ile dolmasını sağlamaktır. Membran kapatma yöntemi “yönlendirilmiş kemik rejeneresyonu” “YKR” olarak adlandırılmıştır (2). Ogmantasyon ve YKR tekniklerinin ayrı veya birlikte kullanımları mümkündür. Kemik kalınlığı yetersiz olduğu durumlarda implantasyonun zamanlaması açısından iki seçenek vardır: 1- implantasyon ile birlikte ogmantasyon/YKR [eşzamanlı yaklaşım, simultaneous approach]; 2- ogmantasyon/YKR, sonrasında implantasyon [aşamalı yaklaşım, staged approach] (2).
Bu çalışmada eşzamanlı YKR uygulanan bir olguda teknik ve klinik sonuçlar değerlendirilmiştir.

MATERYAL METOD

Üst çene total dişsizlik olgusunda implantlar ile sabit protetik rehabilitasyon planlanmıştır. Panoramik röntgen üzerinde kullanılacak altı adet implantın olası lokalizasyonları ve boyları saptanmıştır. Herhangi bir kemik kalınlığı ölçümü yapılmamış, değişik çaplarda implant, greft materyali ve membran hazır bulundurularak operasyona geçilmiştir.

Lokal anesteziyi takiben kret üstü ve orta hatta (frenilum) dikey ensizyonlar yapılarak tam kalınlıklı flap kaldırılmıştır. Operasyon sahasında yeterli görüş sağlanacak büyüklükte flaplar kaldırılıp, kemik üzerindeki yumuşak doku artıkları da cerrahi küret ile uzaklaştırıldıktan sonra, 800 devir/dakika sürat ve dış-soğutma altında kullanılan implant sisteminin öngördüğü frezler uygulanmıştır. 3.3 ve 4.1mm çaplı implantlar için yuvalar hazırlanırken 1. segmentte yer alan kavitelerin vestibül kortikallerinde defektlerin oluştuğu gözlenmiş ve primer ankrajı sağlayabilmek için kavite hazırlığının son aşaması olan yiv açma işlemi yapılmamıştır. Altı adet implant (ITI Dental Implant System, Institut Straumann AG, Waldenburg, İsviçre) primer akraj elde edilecek şekilde yerleştirilmiştir. İmplantların açıkta kalan yüzeylerindeki yivler sayılarak kaydedilmiştir (resim 1). Bu yüzeylerde remineralize doku kazanımı için membran uygulamasına geçilmiştir. Membranların implant yüzeylerine yapışmasını engellemek için önce kortikal üzerine mini-titanyum vidalar (Memfix, Institut Straumann AG, Waldenburg, İsviçre) yerleştirilmiştir (resim 2). Defekt alanlarını örtecek şekilde e-PTFE membranlar (GORE-TEX Regenerative Membrane, Nobel Biocare, Göteburg, İsveç) uygulanmıştır (resim 3). Membranların flap altında yer değiştirmesini engellemek için yine mini-vidalar kullanılarak sabitleme yapılmıştır (resim 4,5). Flaplar 3/0 e-PTFE monofilaman sütürler (GORE-TEX Sutures, Nobel Biocare, Göteburg, İsveç) ile dikey yorgancı ve aralıklı dikişler ile kapatılmıştır. Altı aylık iyileşme süresi sonunda ikinci cerrahi işlem sırasında membranlar çıkartılıp, eski defekt bölgelerinde açıkta kalan yivler sayılarak kaydedilmiştir (resim 6-8).

BULGULAR

İlk cerrahi işlem sırasında 13 nolu diş bölgesindeki 3.3mm çaplı ve 14mm uzunluktaki implantın (13i) vestibülünde 9 adet yivin, 4.1mm çap ve 12mm uzunluktaki 15i'nin 4 adet yivinin fenestrasyon tarzında defekt sebebiyle ekspoze oldukları, 16 nolu diş bölgesindeki implantın ise sadece kole bölgesinde krater tipinde bir defekt olduğu saptanmıştır (resim 1). İkinci cerrahi işlem sırasında 13i tamamen örtülü, 15i'de 3 yivin ekspoze olduğu, 16i'de ise kraterin remineralize sert doku ile dolduğu saptanmıştır (resim 8).

TARTIŞMA

Belirli bir doku tipinin daha iyi iyileşebilmesi için, herhangi bir anatomik bölgenin fiziksel olarak örtülmesi ve doku rejenerasyonunun mekanik engeller tarafından yönlendirilmesi, rekonstrüktiv cerrahi ve sinir rejenerasyonu amaçlı olarak, 1950'lerin ortalarından beri kullanılmaktadır (5,11). Konak kemik hücrelerini defekt bölgesine yönlendirme fikri de bu dönemde ortaya çıkmıştır (17). Altmışlı yılların başında bariyer membranların, hematomu non-osteojenik oluşumlardan koruduğu ve boyutlarını yönlendirdiği (14,15), alveol kemiği defektlerinin rejenere olmasını sağladığı gösterilmiştir (3,4).

1970'te periodontal cerrahi sonrasında iyileşmenin ortama hakim olan hücre tipi tarafından yönlendirildiğini ileri sürülmüştür (16). Bu fikir, daha sonraları periodontal cerrahide periodontiumun rekonstrüksiyonu için teflon esaslı membranların kullanımı ile belirli doku tiplerine koruma ve yönlendirme sağlayan, dolayısı ile “yönlendirilmiş doku rejenerasyonu” (YDR) adı verilen tekniğin doğmasında temel oluşturmuştur (1,13,21).

YDR tekniği diş implantlarının etrafındaki yetersiz kemik hacminin arttırılması amacına yönelik olarak da uygulanmıştır. 1970'li yıllarda değişik hayvan modellerinde yapılan çalışmalar, materyal ve metodlardaki farklılıklara rağmen, mekanik bariyer prensibinin rekonstrüktif kemik cerrahisinde uygulanabilir olduğunu göstermiştir (12,18,19). İmplant uygulamalarında tek bir doku tipinin rejenerasyonu amaçlandığı ve periodontolojideki uygulamadan terminolojik olarak da ayırd etmek amacıyla membran uygulamalarına “yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu” (YKR) denmiştir (2).

Gerilmiş-expanded politetrafloroetilen (e-PTFE) bariyer membranların YKR tekniği ile kullanımında test defektlerinde histolojik olarak yeni kemik oluşumu, kontrollerde ise bağ dokusu saptanmıştır (6,7,8). Bu çalışmaların ortaya koyduğu prensiplere göre YKR'da osteogenez olması için defektin içinde yumuşak doku bulunmaması, defektin kan ile dolması, defekti çevreleyen kemiğin canlı olması, membranın yumuşak doku geçisine izin vermemesi, defekti örtmesi, membranın defekt içine çökmemesi (çadır etkisi), membranın flap altında sabit kalması ve yeterli iyileşme süresi gereklidir.(25)

Bu güne kadar YKR için kullanılan materyaller arasında en çok bilimsel araştırma e-PTFE ile yapılmıştır. Dolayısı ile oldukça güvenlidir. Ancak, rezorbe olamayan bir materyal olan e-PTFE'nin ikinci bir cerrahi işlem ile çıkartılması gerekir. İkinci cerrahi işlemi ortadan kaldırmak için 1980'lerden itibaren rezorbe olabilen materyaller araştırılmaya başlanmıştır. Doku kaynaklı homolog veya xenogreft membranların (duramater, fasya, lamimar kemik, …) yanısıra sentetik kollajen esaslı malzemeler denenmiştir (9,25,26,27). Bu tip membranların rezorbsiyon sürelerinin kontrolü en büyük problem olarak gündeme gelmiştir (10,22,26). 90'lı yılların ikinci yarısından itibaren, membran altında kalan bölgenin rejeneratif potansiyelini artırmak için Platelet-Rich-Plasma (PRP) tekniği ile santrifüje edilen kandan alınan plasma hücre konsantrasyonlarının defekt bölgesine yerleştirilmesi, ya da taşıyıcı dokular ile ekstraktın kendisinin membran olarak kullanıldığı çalışmalar yapılmaktadır. (23) Rezobe membranlar arasında en çok bilimsel çalışma ve klinik kullanım sentetik kollagen esaslı membranlar ile yapılmaktadır (20,22,26). YKR'de kullanılan rezorbe olan ve olmayan tüm membranların sahip olması gereken temel özellikler vardır. Bunlar:

1.  Dokudostluğu: membran vücud dokuları ile geçinebilen, yabancı cisim reaksiyonu yaratmayan bir maddeden üretilmelidir.

2.  Örtücülük: yumuşak dokuların göçüne engel olacak şekilde yara bölgesini örtmeli ve kenar sızıntılarına izin vermemelidir. Ayrıca, bölge ağız ortamına açıldığında bakterilere karşı bir engel olabilmelidir.

3.  Yer tutuculuk: membran altında kalan hacmi koruyarak bu bölgenin kemikleşmesine izin vermeli, yukarıdan gelen baskılar ile defekt bölgesine doğru büzüşmemelidir.

4.  Kaynaşma: bulunduğu bölgedeki dokulara (üst kısımda bağ dokusu, kenarlarda kemik) kaynaşarak iyi bir yalıtım yapmalıdır.

5. Kullanım kolaylığı: klinik uygulamada manuplasyonu uygun olmalıdır.

Aşamalı uygulamanın kontrollü bir yaklaşım olması, ogmante kalınlık yeterli olmadığı durumlarda implantasyonu takiben bir ikinci ogmantasyon uygulamasına geçilebilmesi avantajlar olarak sıralanabilir. Cerrahi işlem sayısının artması yumuşak doku konturlarının şekillendirilmesi açısından hem avantaj, hem de dezavantaj yaratabilir. Mukozanın çekilmesi (resesyon) gibi istenmeyen durumlarla karşılaşmamak için flap dizaynına çok önem vermeli, özellikle greft ve flabın beslenmesi göz önünde bulundurulmalıdır. Greft bölgesinde kanlanmayı aksatmamak için adrenalinsiz anestezik solusyon kullanımı önerilmektedir.

Eşzamanlı YKR ve implant uygulamasında ise tedavi süresinin kısaltılması, cerrahi işlem sayısının azaltılması avantajları vardır. Bu tip yaklaşımın uygulanması için implantların kemik içersine sıkıca yerleşmesi (primer stabilite) gereklidir.(28) Primer stabilitenin sağlanıp sağlanamayacağının kararı, eşzamanlı veya aşamalı uygulama tercihlerini yönlendiren ana faktördür. Eşzamanlı uygulamada membran altındaki tüm defekt yüzeylerinin remineralize olmaması olasılığı bir dezavantaj olabilir. Her iki yaklaşımda da flap dizaynı açısından, dikey ensizyondan kaçınılması, ensizyon sayısını azaltarak kesilen damar miktarını azaltma, flap yüzey alanının optimalde tutulması ile eleve edilen periost miktarını azaltarak kortikal beslenmeyi en az aksatmak, flap repozisyonunda kolaylık ve gergin olmayan flap gerçekleştirmek için dikkat edilmesi gerekli noktalardır.

Bu olguda implant çaplarına göre dar olan, fakat dikey boyut olarak yeterli kretler ile karşılaşıldığında verilen peroperatif karar ile implantasyona geçilmiş; primer stabilitenin yeterli olduğu saptandıktan sonra membran uygulaması ile YKR yapılmıştır. Bu tip uygulamalarda oldukça güvenli ve başarılı olduğu literatürde kanıtlanmış olan e-PTFE membranlar tercih edilmiştir. Normal şartlarda tek aşamalı (transmukosal) uygulanan bir implant sistemi kullanılmasına rağmen, anterior bölgede estetiği sağlamak için implantlar kret seviyesine kadar (equicrestal) gömülü şekilde yerleştirildiklerinden, zaten ikinci bir cerrahi işleme (abutment operasyonu) gerek olacağı için, bu durum rezorbe olmayan membran tercihinde diğer bir unsur olmuştur. Rezorbe olmayan membranlarda görülen mukozal resesyon ve membran ekspozisyonunu enfeksiyon açısından kontrol için, hasta aylık rutin kontrollere tabi tutulmuş, bu da hasta açısından işbirliği gerekliliğini öne çıkartmıştır. İyileşme süresince membran ekspozisyonu gözlenmediği için üst çenede konvansiyonel 6 aylık kemik iyileşme ve osseointegrasyon süresi beklenilmiştir. İkinci operasyon bulgularında defekt bölgelerinin büyük bölümünün remineralize sert doku ile örtülü olduğu gözlenmiştir. Bukkal yüzeylerde açıkta kalan toplam 13 yivden 10 adedinin örtülü olduğu, krater defektinin de dolduğu saptanmıştır. Bu olguda YKR ile defektlerin tamamının remineralize olamaması, defekt büyüklüğü ve olası membran kollapsına bağlanabilir. Bütününde uygulama istenilen sonuca ulaşmıştır ve bu bulgu YKR literatüründeki sonuçlar ile paralellik göstermektedir.(24,28)

Özetlendiğinde YKR uygulama tekniği, yara bölgesinin yumuşak dokulardan arındırılması, defektin membran ile örtülmesi ve mukoperiostal falbın dikilmesi aşamalarından oluşur. YKR tekniği kullanılarak kemik hacminin istenilen düzeye getirilmesi, uygun implant boyutları ve lokalizasyonu dahilinde bir uygulama avantajını sağlamaktadır. Böylelikle implantların uzun dönem başarısı garanti altına alınabilmektedir. YKR tekniğinin başarılı bir şekilde uygulanması için yöntemin gerekli kıldığı tüm temel şartların yerine getirilmesi bir zorunluluktur.

KAYNAKLAR:

1. Becker W, Becker BE, Berg L, Prichard J, Caffese R, Rosemberg E. New attachment after treatment with root isolation procedures: Report for treated ClassII and Class II furcation and vertical osseous defects. Int J Periodontol Res Dent.1988;8(3):9

2. Buser D, Dula K, Belse U, Hirt H-P, Berthold H. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration I.Surgical procedure in the maxilla. The Int J Periodontol & Res Dent.1993;13:29-45.

3. Boyne PJ. Regeneration of alveolar bone beneath cellulose acetate filter implants(abstract). J Dent Res.1964; 43:827.

4. Boyne PJ. Restoration of osseous defects in maxillofacial casualties. J Am Dent Assoc. 1969;78:767.

5. Campbell JB, Bassett CAL. The surgical application of monomolecular filters (Millipore) to bridge gaps in peripheral nerves and to prevent neuroma formation. Surg Forum. 1956;7:570.

6. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nymann S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg. 1988;81:672.

7. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nymann S. Healing of maxillary and mandibular bone defects using a membrane technique. An experimental study in monkeys. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1990;24:13.

8. Dahlin C. Osteopromotion: regeneration of bone by a membrane technique (thesis). 1993. Gotenburg, Sweden

9. Greenstein G, Caton JG. Biodegradable barriers and guided tissue regeneration. Periodontology 2000. 1993;1:36–45.

10. Godfredsen K, Nimb L, Hjörting-Hansen E. Immediate implant placement using a biodegradable barrier, polyhydroxybutyrate-hydroxyvalerate reinforced with polyglactin 910. Clin Oral Implants Res. 1994;5:83–91.

11. Hurley AL, Stinchfield FE, Bassett CAL, Lyon WH. The role of soft tissues in osteogenesis. J Bone Joint Surg. 1959;41A:1243.

12. Kahnberg KE. Restoration of mandibular jaw defects by Teflon® mantal leef. Int J Oral Surg. 1979;8:449-456.

13. Karring T, Isidor F, Nyman S, Lindhe J. New attachment formation on teeth with a reduced but healthy periodontium. J Clin Periodontol.1985;12:51-60

14. Linghorne WJ. The sequence of events in osteogenesis as studied in polyethylene tubes. Annuals of New York Academy of Sciences. 1960;85:445-460.

15. Melcher AH, Dreyer CJ. Protection of the blood clot in healing circumscribed bone defects. J Bone Joint Surg.1962;44B:424-430.

16. Melcher AH. Repair of wounds in the periodontium of the rat. Influence of periodontal ligament on osteogenesis. Archs Oral Biol.1970;15:1183-1204.

17. Murray G, Holden R, Roachlau W. Experimental and clinical study of new growth of bone in a cavity. American Journal of Surgery.1957;93:385-387.

18. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontal ligament: an experimental study in the monkey. J Clin periodontol.1982;9:257-265.

19. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin periodontol. 1982;9:290-296.

20. Pajarola GF, Sailer HF, Haers PE, Meyenberg K. Guided bone regeneration around titanium screw implants using a resorbable membrane. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1994;6:699–706.

21. Pontoriero R, Nyman S, Lindhe J, Rosemberg E, Sanavi F. Guided tissue regeneration in the treatment of furcation defects in man. J Clin Periodontol.1987;14:618.

22. Sevor JJ, Meffert RM, Cassingham RJ. Regeneration of dehisced alveolar bone adjacent to endosseous dental implants utilizing a resorbable collagen membrane: Clinical and histological results. Int J Periodont Rest Dent.1993;13:71–83.

23. Shanaman R, Filstein MR, Danesh-Meyer MJ. Localized ridge augmentation using GBR and platelet-rich plasma: case reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001;21:345-355.

24. Shibli JA, Martins MC, Nociti FH Jr, Garcia VG, Marcantonio E Jr. Treatment of ligature-induced peri-implantitis by lethal photosensitization and guided bone regeneration: a preliminary histologic study in dogs. J Periodontol. 2003;74:338-345.

25. Takata T, Wang HL, Miyauchi M. Migration of osteoblastic cells on various guided bone regeneration membranes. Clin Oral Implants Res. 2001;12:332-338.

26. Wang HL, Carroll MJ. Guided bone regeneration using bone grafts and collagen membranes. Quintessence Int. 2001;32:504- 5 15 .

27. Wang HL, Miyauchi M, Takata T. Initial attachment of osteoblasts to various guided bone regeneration membranes: an in vitro study. J Periodontal Res. 2002;37:340-334.

28. Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP. Long-term results of implants treated with guided bone regeneration: a 5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16:355-366.

TAM DİŞ EKSİKLİKLERİNDE METAL-SERAMİK KÖPRÜ PROTEZLERİ

Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde tam, bölümlü ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon grubu vardır. Her grupta kendine özgü sağaltım biçimleri bulunmaktadır.

Tam dişsizlik olgularının sağaltımında sabit veya hareketli implant-üstü protez uygulamaları kesin endikasyon olarak kabul edilmektedir.

Uygulanan implant sayısı protez tipinin saptanmasında belirleyici unsurlardan birisi olmaktadır. Genellikle iki veya dört adet implant kullanıldığında hareketli protez yapılmaktadır. Literatürde az olmakla birlikte, alt çenede orta hatta yerleştirilen tek bir implant veya üç implanttan destek alan overdenture uygulamaları da vardır. Beş veya daha fazla sayıda implant uygulandığında ise rijid barlı overdenture ya da sabit protez çözümleri bulunmaktadır. Literatürde dört adet implant destekli sabit implant-üstü protezlerin de uzun dönemde başarılı olduğu saptanmıştır. Fakat genel öneri, yük dağılımı açısından destek implant sayısının beş adetten az olmaması şeklindedir.

Psikolojik destek ve özgüven arttırıcı olmaları yanısıra, hasta açısından kullanım kolaylıkları getirmesi nedeniyle de sabit uygulamalar öncelikli olarak düşünülmelidir. Ancak, bu tip uygulamaların maliyeti hareketli implant-üstü protezlere göre daha fazladır ve başarılı bir protetik uygulama için anatomik ve morfolojik şartların elverişli olması gereklidir.

60'lı yılların ikinci yarısından itibaren, İsveçli araştırıcıların ortaya koyduğu “doku-bağlantılı” (tissue-integrated) adı verilen sabit protezler gündeme gelmiştir. Bu sağaltım biçiminde tam dişsizlik olguları, çenelerin ön bölgesine yerleştirilen dört ile altı adet implant ve bunların üzerine vida ile sabitlenen metal gövde destekli akrilik protezler ile rehabilite edilmekteydi. “Sabit-hareketli” (fixed-removable) veya “hibrit” olarak ta adlandırılan bu tip protezlerin, hastalar tarafından algılanabilirliğinin düşük olması, alışılmışın dışındaki klinik ve laboratuar uygulamaları, araştırmacıları geleneksel dişhekimliği metodlarına daha yakın çözümler bulmaya yönlendirmiştir. İmplantların sayı ve yerleşimleri ile cerrahi uygulamalarına yönelik yeni yaklaşımlar, estetik malzeme olarak metal destekli seramik köprü uygulamalarıyla simante uygulamalar, konvansiyonel İsveç tipi sabit-hareketli implant-destekli protez konseptinin yerini almaya başlamıştır. Konvansiyonel doku-bağlantılı protezlere yönelik uzun süreli takip sonuçları bulunmasına ve oldukça güvenli bir uygulama biçimi olduğu bilinmesine rağmen, son dönemde metal-seramik implant destekli tüm ark protez uygulamalarına yönelik yayın ve araştırmalarda artış gözlenmektedir. Bunun yanısıra üretici firmaların piyasaya sürdüğü simantasyona yönelik abutman tiplerinde de artış olmaktadır. Bu da uygulamaların daha ziyade simante metal-seramik protezler yönüne kaydığını göstermektedir. Ancak, tam dişsizlik olgularında metal-seramik uygulamaları gerçekleştirmek, metal-akrilik hibrit protezlere göre hem tedavi planlaması, hem de üretim açısından daha zor olup, başarılı bir uygulamayı gerçekleştirmek için gerek endikasyon ve planlama aşamalarında, gerekse uygulamada bir dizi kuralın takip edilmesi gerekmektedir.

Tam dişsizlik olgularında metal-seramik köprü protezi uygulamasına karar verirken dikkate alınması gerekli unsurlar:

- Çenelerarası dikey boyut : kısa implant- intermaksiller aralığın geniş olduğu durumlarda, kök-kuron oranı implant aleyhinde olduğu ve çiğneme kuvvetleri implantlar üzerinde aşırı momentler oluşturacağı için uzun dönemde biyomekanik komplikasyonlara yol açabilir. Dolayısı ile biyomekanik sebeplerle daha esnek olan hareketli sistemler tercih edilmelidir. Bunun aksine alveolar kemiğin korunduğu, diğer bir deyişle kret rezorbsiyonunun normal sınırlar içersinde olduğu olgularda, hem yeterli uzunlukta implant uygulanabileceği, hem de kuron boyu normal sınırlar içersinde olacağı ve estetik açıdan diş morfolojisi zorlanmadan proteze yansıtılacağı için sabit protez endikedir.

- Kret rezorbsiyonu : alveolar kemik kaybı oranında protezde diş ile birlikte kök konturları ve mukozanın da taklit edilmesi gereklidir. Kayıp oranının arttığı ve mukozaya yer verilen seramik çalışmalarda pembe renk ile gerçeğe yakın görüntü elde etme güçlüğü vardır.

- Morfolojik kron boyu : protezde yer alan dişler boyutsal açıdan doğal sınırlar içersinde kaldığı ölçüde mekanik-işlevsel ve estetik başarı artacaktır.

- İskeletsel ilişki : özellikle Klass II ve III tip iskeletsel ilişki durumlarında sabit uygulamalar implantlar üzerinde aşırı kuvvet ve momentlerin oluşmasına yol açabilir. Bu tip olgular biyomekanik açıdan değerlendirilerek, riskli olanlarda kuvvet aktarımı açısından daha esnek olan hareketli protezler tercih edilmelidir.

Konu bu açılardan değerlendirildiğinde tam dişsizlik olgularının hepsinde sabit protez uygulama olanağının olmadığı görülür. Hastaların birincil beklentisinin estetik bir protez olduğu göz önünde bulundurularak, morfolojik sınırları zorlayan durumlarda, çiğneme kuvvetlerinin aktarımında implant boyutları ile protez dizaynı arasında biyomekanik risklerin bulunduğu olgularda hareketli implant-üstü protez alternatifleri değerlendirilmelidir.

DİŞ HEKİMLİĞİNDE ELEKTROFOREZ TEKNOLOJİSİ VE TEK DİŞ İMPLANTLARINDA UYGULANIŞI

Güdük üzerinde metal çekirdek elde edilmesi esasına dayanan Elektroforez yönteminde kuron-güdük adaptasyonunun oldukça yüksek olduğu bildirilmektedir.(1) Yöntemin bir diğer avantajı yüksek dokudostu (biyokompatibilite) özelliğine sahip olmasıdır.(2) Dişhekimliğinde elektroforez yöntemi ile kuron yapımı 1960'lı yılların başlarına kadar uzanmaktadır.(3) İlk uygulama biçimlerinde elektroforez ile oluşturulan çekirdek daha sonra mum modelaj ile şekillendirilip kıymetli alaşım ile döküme alınarak metal kısım imal edilmekteydi.(4) 1971'de Wismann gümüş laklı güdük metodunu geliştirdi.(5) Wismann'ın getirdiği diğer bir yenilik Platamic R olarak adlandırılan (kuyumculuk uygulamalarındakinden farklı olarak) siyanürsüz, toksik olmayan altın banyolarıydı.(6,7) Platamic R'nin dezavantajı sadece ABD'de ve kısıtlı sayıda lisanslı laboratuar tarafından kullanılmasıydı.(7) 1979'da metal çekirdeğin sadece elektroforez ile (mum modelajsız) yapıldığı, altın üzerine seramik işlenilen ve halen kullanılmakta olan teknik geliştirildi.(8) 1989'da dişhekimliğine yönelik ilk elektroforez cihazı piyasaya sürüldü ve uygulama yaygınlaşmaya başladı.(7) Günümüzde elektroforez yöntemi ile kuron/köprü protezi yapımına yönelik çeşitli sistem isimleri ile farklı üreticiler bulunmaktadır.(7) Detaylarda farklılıklar olmasına rağmen genel olarak elektroforez işlemi amonyum-altın-sülfit (NH 4 ) 3 [Au(SO 3 ) 2 ] çözeltisi içersinde yapılır. Güdükte altın birikmesi istenen yüzeyler gümüş lak ile örtülür. Bu güdük, işlem sırasında katod olarak görev yapar. Akım verildiğinde gümüş laklı katod üzerine altın-amid çökelirken sülfit anyonu ayrışır. Daha sonra amid altından ayrışarak çözelti içinde kalır ve sadece saf altın gümüş lak üzerinde birikir.(7) 1cm 2 alanın kaplanması için saniyede 28-31milyon altın atomunun birikimi gerekir. 0.2 ile 0.4mm kalınlıkta birikim oluşması için 10-12 saatlik süre gerekir. (9) Metal altyapı ağırlıkları, kuron başına ön bölge dişlerde 0.4 ile 0.6gr, azı dişlerinde 0.4 ile 0.9gr arasında değişmektedir. Depozite olan altının saflığı %99.9, ergime derecesi 1063ºC dır.(7) Elektroforez yöntemi ile inlay-onlay, teleskop-konus kuron, kuron-köprü, total-parsiyel protez, implant-üstü kuron-köprü-protez çalışmaları yapılabilmektedir.(10)

Elektroforez tekniğinin en önemli avantajları marjinal uyumunun çok yüksek olması ve eşit kalınlıkta (0.2mm) metal çekirdek hazırlanması ve kıymetli metalden yapıldığı için dokudostu özelliğinin çok yüksek olmasıdır.(11) Çalışmalar kenar uyumunun 15 ile 20 mikron arasında olduğunu bildirmektedirler. (11,12) Konvansiyonel döküm teknikleri ile hazırlanan metal-seramik çalışmalara göre daha yüksek bir kenar uyumu saptanmıştır.(13)

Seramik estetiği açısından değerlendirildiğinde metal çekirdeğin ince olması, yeterli kalınlıkta seramik işlenebilmesine ve dolayısı ile ışığı soğurma kabiliyetinin artmasına ve daha doğal restorasyonların yapımına olanak tanımaktadır.(9,12) Günümüzde elektroforming teknolojisinin pratikleşmesi uygulamanın dişhekimliğinde yaygınlaşmasını da beraberinde getirmiştir. Dişhekimliği uygulamaları içersinde akrilik allerjisi olan bireylerde total protez veya overdenturlerin ile parsiyel protezlerin ölçü yüzeylerinin kaplanması, estetiğin öne çıktığı metal-seramik kuron ve köprü protezi uygulamaları ve implant-üstü protezler sayılabilir. Oral implantolojide elektroforez kuron uygulamaları daha çok vida ile sabitlenen tek diş implantları, freze barların (milled bar, spark eroted bar) tutucu çekirdekleri (copings) ve overdenture'lardaki teleskopik ataşmanlarda kullanılmaktadır (bkz Resim 10-11). Tek diş-implantı restorasyonlarında elektroforming'in avantajı yüksek tutuculuk ile vida gevşemesi ve rotasyona karşı güvenliği arttırmasıdır. Freze barların kullanıldığı hibrit protez olgularında protetik yapının stabilitesini arttırır. Freze bar ve teleskop uygulamalarında friksiyona bağlı aşınmalar az olduğu için uzun dönemde ortaya çıkan tutuculuk azalması problemine de çözüm getirmektedir.

1. Petteno D, Schierano G, Bassi F, Bresciano ME, Carossa S. Comparison of marginal fit of 3 different metal-ceramic systems: an in vitro study. Int J Prosthodont 2000;13:405-408.

2. Raigrodski AJ, Malcamp C, Rogers WA. Electroforming technique. J Dent Technol 1998;15:13-16.

3. Rogers OW, Armstrong BW. Electroforming a gold matrix for indirect inlays. J Prosthet Dent 1961;11:959-966.

4. Rogers OW. The electroformed gold matrix technique. Austr Dent J 1970;15:316-323.

5. Wismann HL. Method of making dental restorations. U.S.Patent 1971;3:567,529

6. Vrijhoef MM, Spanauf HJ, Renggli HH, Wismann H, Somers GA. Electroforming as an alternative to casting: a preliminary report. Restorative Dent 1985;1:143-146.

7. Hoffmann A. Development of electroforming technology. In Wirz J, Hoffmann A. Electroforming in restorative dentistry. Quintessence Pub. Co. 2000.

8. Rogers OW. The dental application of electroformed pure gold. I. Porcelain jacket crown technique. Austr Dent J 1979;24:163-170.

9. Wirz J. Biological dental prosthtics. In Wirz J, Hoffmann A. Electroforming in restorative dentistry. Quintessence Pub. Co. 2000.

10. Gadau C, Bregler C, Hoffmann A, Busch M. Electroforming-dental laboratory technology. In Wirz J, Hoffmann A. Electroforming in restorative dentistry. Quintessence Pub. Co. 2000.

11. Behrend F. Gold Electroforming System: GES restorations. J Dent Technol 1997;14:31-37.

12. Vence BS. Electroforming technology for galvanoceramic restorations. J Prosthet Dent 1997;77:444-449.

13. Holmes JR, Pilcher ES, Rivers JA, Stewart RM. Marginal fit of electroformed ceramometal crowns. J Prosthodont 1996;5:111-114.

DİŞ KESİM TEKNİĞİNDE ÖNEMLİ AYRINTILAR

Kuron-köprü protezlerinde başarıyı belirleyen en önemli aşama dişlerin kesimidir. Kesim aşamasında genel kuralların yanı sıra işlemi kolaylaştıran ve daha iyi sonuç elde edilmesini sağlayan ayrıntılar bilinir ve uygulanır ise başarıya ulaşmak daha olası hale gelecektir. Geçmiş tarihte diş kesim teknikleri arasında yer alan ve uzun bir süredir birçok ülkede terkedilmiş olan bıçak sırtı (knife-edge) kesim biçimi bu yazının konusu değildir (bu makalede Türkçe terimlerin uluslararsı literatürde ingilizce olarak kullanılan karşılıkları parantez içersinde verilerek terminolojiye açıklık getirilmesi amaçlanmıştır). Yazının devamında basamaklı kesim teknikleri ve uygulama aşamalarının ayrıntılarına değinilecektir.

Anestezi : dişlerin canlılığını riske etmemek için vazokonstrüksiyonu fazla olmayan adrenalinsiz sıvılar tercih edilmelidir. İntraligamenter anestezi de dolaşımı olumsuz etkileyerek canlılığı riske edebileceğinden kaçınılmalıdır.

Kenar seviyeleri : kuron kenarları dişeti seviyesine göre dişetinin altında, dişeti seviyesinde ve dişetinin üzerinde olabilir. Kuron kenarları estetik açıdan doğal dişin mukoza içersinden çıkış görüntüsü (emerge profile) elde edilmek istenilen, özellikle ön bölgelerde veya diş renginin koyu olduğu ve restorasyon ile renk değişikliği hedeflenen olgularda dişeti-altı (subgingival) kesim ile hazırlanmalıdır. Hijyenin öncelikli olduğu ve dikey yönde restorasyona yeterli tutuculuğu sağlayacak kuron boyu olan olgularda dişeti-üstü (supragingival) hazırlık yapılabilir. Yine hijyen ve periodontal sağlık öncelikli, fakat tutuculuk açısından kuron boyu kısa olgularda dişeti-düzeyi (equigingival) kesim yapılabilir.

Dişeti-altı kesim tekniği : bu hazırlık biçiminde anatomik sınırları zedelememek önemlidir. Aksi halde irrite olan dişetinde ileriki dönemde boyutsal değişiklik olacağından kenar açıklığı problemi ile karşılaşılabilir. Diş kuronu çevresindeki epitel-bağdokusu ataşmanının belirlediği, serbest dişeti kenarı ile sulkus tabanı arasındaki biyolojik alan (biological width) apikal yönde ne kadar derine inilebileceğinin göstergesidir. Klinikte pratik olarak kesim öncesinde dişeti tonusuna göre seçilecek yeterli kalınlıktaki bir retraksiyon ipinin sulkus içersine yerleştirilmesi ile biyolojik kalınlığın elverdiği derinlik ortaya çıkartılmış olur. İnterproksimal alanlarda komşu dişler ile olan kontak yüzeyleri kaldırıldıktan sonra retraksiyon iplerinin yerleştirilmesi mümkün olur. Retraksiyon ipileri yerleştirildiğinde serbest dişeti kenarı apikale doğru iner, dişeti ile hazırlanacak diş arasında kalan ip aynı zamanda elmas frezin yanlışlıkla oluk içersine yönlendiği durumlarda bir koruyucu görevi görür. Böylece kesim sırasında dişetinin zedelenmesine bağlı dişeti çekilmesi riski ortadan kalkar. Retraksiyon ipi kullanımı basamaklı diş kesimi tekniğinin en önemli unsurlarından birisidir. Bu tekniğin kullanımı hem kesim aşamasında biyolojik kalınlığı saptamada ve yumuşak doku zedelenmesini önlemede hem de ölçünün daha net alınmasını sağlamada fayda getirir ve dolayısı ile alçı modelde güdük hazırlığı aşamalarında da hata payını oldukça azaltır.

Basamak tipleri :
Basamaklı preparasyonlar basamak tabanı ile dişin dikey duvarı arasındaki açıya göre iki ana grupta sınıflanabilirler: geniş açı yapan şev (chamfer), dik açı yapan omuz (shoulder).

Frez tipleri :
Basamaklı diş kesiminde (chamfer veya shoulder) hazırlanacak kenar açısına göre torpedo veya fissür frezlerden faydalanılır. Frez çapının bilinmesi hazırlanacak rehber oluk derinliğini ve dolayısı ile hangi kalınlıkta madde indirgeneceğinin saptanmasına yardımcı olur. Platinal-lingual yüzeyler için armut veya lobut tipinde frezler kullanılır.

Diş kesimi :
Yapılacak restorasyonun kalınlığı oranında dişten sert doku azaltılması yapılmalıdır. Laminate veneer uygulamalarında sadece vestibüler yüz, diğer restorasyon tiplerinde tüm yüzeylerde çalışılır. Azaltılacak madde miktarını kontrol edebilmek için en garantili yöntem oluklu diş kesimi tekniğidir. Kaldırılacak madde miktarına göre frez çapları belirlenir. Oluşturulan rehber oluklar preparasyon derinliğini belirler. Oluklar birleştirildiğinde istenilen derinlikte madde kaldırılmış ve yüzey elde edilmiş olur. Retraksiyon ipliklerinin yerleştirilmesi için interproksimal yüzeylerin alev uçlu frez ile indirgenmesi, iplik yerleştirilmesini takiben rehber olukların hazırlanması ve insizal kenarlardan başlayarak dişin hazırlanması; son aşamada, çalışılan sahanın daha iyi görülmesi açısından, düşük devirde sadece hava soğutması ile basamağın son rötuşlarının yapılması genel kabul gören bir sıralamadır.

BÖLÜMLÜ DİŞSİZLİKTE İMPLANT SAĞALTIM TASARLAMASI

Diş implantları ile rehabilitasyon hedefleri başlangıçta sadece tam dişsizliklerin sabit-hareketli protezler ile tedavisini içerirken, araştırmalardan elde edilen olumlu sonuçların rehberliğinde, total dişsizliklerde kullanılan değişik protez tipleri, parsiyel dişsizlik olgularının rehabilitasyonu, tek diş eksikliklerinin telafisi, diş çekimini takiben hemen (immediat) implant uygulamaları, ortodontik tedavide intraoral ankraj amaçlı implant kullanımı ve genç bireylerde uygulamalar gibi çok geniş sağaltım endikasyonlarına ulaşılmıştır (1,2,3,5,7,8,11).

Fonksiyon, estetik ve mobil dişleri stabilize etmek amacıyla uygulanan sabit köprülerin bölümlü dişsizlik vakaları için iyi bir çözüm olacağı birçok araştırmacı tarafından gösterilmiştir (13,14). Klasik sağaltım metodları ile sabit köprü protezlerinin yapılamadığı parsiyel dişsizlik vakalarında, örneğin tüm premolar ve molarların eksikliğindeki (Kennedy Class I ve II) hareketli protetik uygulamaların klinik ve biyomekanik sorunlara neden olduğu bilinen bir konudur. Geniş diş aralıklarının bulunduğu vakalarda yapılan kuron-köprü protezi uygulamalarında, köprü kırılmasından destek diş kaybına dek varabilen sorunlar ile karşılaşıldığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (14). Bu tip hastalarda sonuçta diş-implant destekli sabit köprülerin yapılmasının avantajlı olabileceği düşünülmüştür (4,9).

Bölümlü dişsizlik olgularında, uygulamaların çoğu çenelerin arka bölgelerine yapılmaktadır. Bu bölgeler, üst çenede sinüslerin varlığı, alt çenede mandibüler kanal gibi anatomik oluşumlar nedeniyle, uzun boydaki implantların yerleştirilmesine elverişli değillerdir; bu da implantın kemik ile olan temas yüzeyinin ve dolayısıyla ankrajının azalması ve ayrıca krestal kemik kaybı durumunda da implantın riske girmesini beraberinde getirir. Görüldüğü şekilde tam dişsizlikler ile bölümlü dişsizlik olgularının anatomik ve morfolojik yapıları implantoloji açısından sonucu direkt etkileyecek farklılıklar içermektedirler (10,18). Bunun yanısıra alt ve üst çeneler arasında kemik kalitesi, anterior ve posterior bölgelerde farklılık göstererek implant başarısına direkt etki etmektedirler (6).

Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik vakalarına göre farklılık arz ettiğinden tedavi tasarlaması aşamasında dikkat edilmesi gereken kendine özgü kuralları vardır. Bu tip vakalarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant çap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısıdır (ataşman tipleri).

İmplant sayısı saptanırken, dişsiz bölgenin uzunluğu, eksik diş sayısı ve yan hareketlerde diş eksikliği olan bölgeye çiğneme kuvvetlerinin ne kadar etkiyeceği göz önünde bulundurulmalıdır. Lekholm ve ark.(12), yaptıkları çalışmada, başarısızlığa uğrayan implantların çoğunlukla üst çene posterior bölgede kullanılan ufak çap ve kısa boylu olanlar olduğu belirtilmiş ve genellikle iki implant tarafından desteklenen protezlerde kayıplar ile karşıldığını ileri sürmüşlerdir. Bu sebeple, parsiyel dişsizlik vakalarında, sadece implant destekli protezler planlandığında, implantların bir üçgenin köşelerini oluşturacak pozisyonda (tripodial) yerleştirilmesi ve en az üç adet implant üzerine protez yapılması tavsiye edilmiştir. Benzer görüş doğrultusunda Rangert (17) lateral gelen yükleri azaltmak ve implant veya üstyapıda meydana gelen kırılma ve kemik rezorbsiyonu gibi komplikasyonları önlemek için tripodial implant yerleştirilmesini savunmaktadır. Ancak, pürüzlü yüzeye sahip implantlarda 4 ünite köprülere kadar olan aralıkların iki implant ile destekli konfigürasyonun başarılı olduğu bildirilmiştir (5,8). Sonuçta çap ve boyu kaybedilen dişinkine yakın veya daha fazla olan implantlar kullanılıyor ise; implantlar pürüzlü yüzeye sahip iseler iki adet implant ile destekli dört unite sabit köprü yapımı planlanabilir. Fakat, kas yapısı kuvvetli ve yan hareketlerde kuvvetlerin birincil olarak etkileyeceği (kaninler) bölgelerde implant sayısı arttırılmalıdır (17).

İmplant çapının telafi edilen dişinki kadar seçilmesi papil desteği açısından gerekli, komşu dişe olan mesafeyi korumak açısından faydalıdır. İmplant boyunun ise kök boyundan daha uzun olması, apikaldeki kemik ankrajını arttırır ve dolayısı ile primer stabiliteyi sağlar.

İmplant lokalizasyonunda göz önünde bulundurulan nokta interdental septumlardan kaçınarak papillerin varlığını sürdürmek ve böylece hijyen ve estetik problemle karşılaşmamaktır. Operasyon sırasında lokalizasyon hatası yapmamak için çalışma öncesinde hastanın okluzyon kayıtları alınarak bir başlangıç modeli elde edilmelidir. Başlangıç modeli üzerinde diş dizimi yapılıp, bunun duplikatından hazırlanan alçı modelden elde edilen cerrahi stentten yararlanılmalıdır. Panoramik röntgen üzerinde ölçüm yapılmak isteniyorsa, cerrahi stent içersine metal bilye yerleştirilerek bir radyolojik stente dönüştürülebilir ve bununla alınacak radyografik görüntüde hem röntgenin magnifikasyonu saptanır, hem de anatomik oluşumlara olan uzaklıklar detaylı olarak ölçülerek ve aynı zamanda metal bilye pozisyonlarından rehberlik alınarak olası implant lokalizasyonları daha ayrıntılı bir şekilde tasarlanabilir.

İntermaksiller aralığın fazla olduğu durumlarda kök/kuron oranı açısından implant aleyhine bir dengesizlik olabilir. Kısa implant, uzun kuron boyu durumunda implant sayısının arttırılması veya hareketli üst-yapıların planlanması düşünülebilir.

Diş ve implantların aynı köprü bünyesinde dayanak olarak kullanıldığı durumlarda, diş üzerine kuron dışı hassas bağlantılı kuron gerçekleştirilebilir. Böylece mobilite özelliğine sahip diş ile implantlar arasında biyomekanik uyumsuzluk olması önlenir. Parsiyel dişsizlik vakalarında implant-diş bağlantısı yapılabileceği gibi, sadece implant destekli protezler de uygulanabilir (8,16).

Okluzyon prensipleri açısından yapılacak tasarlamalarda, olguların büyük çoğunluğunun “organik okluzyona” (kanin koruyuculu), az bir kısmının “grup fonksiyonu” ve nadir olarak ta “çift taraflı dengeli” okluzyona sahip oldukları bilgisi ışığında her olgunun hangi okluzyon tipi özellikleri gösterdiği belirlendikten sonra, implantlara özellikle yan hareketlerde aşırı dönme momenti uygulanabilecek bölgelerde karşı direnci sağlayabilecek sayıda implant yerleştirilmesi tasarlanmalıdır.

İmplant üstü sabit protez uygulamalarında, protetik üst yapının implant gövdesiyle ilişkisi açısından, implant postu üzerine simante edilen ve vidalanan kuron-köprü protezleri olmak üzere iki olasılık vardır. Simante uygulamaların pasif uyum açısından daha avantajlı olması uygulamalarda bu alternatifi ön plana çıkartmaktadır. Misch tarafından ABD'deki laboratuarlar nezdinde yapılan bir incelmede simante implant-üstü uygulamaların %85 cıvarında olduğu bildirilmiştir.

Sonuçta yukarıda bahsedilen unsurlar göz önünde bulundurularak her olguda kendine özgü sağaltım tasarlamaları üretilmelidir.

KAYNAKLAR:

1-Albrektsson T. A multicenter report on osseointegrated oral implants. J Prosth Dent 1988:60:75-84.

2- Anıl A, Tosun T, Sandallı P. Rutin kontrollerdeki implantların değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1995:2:1-5.

3-Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, von Konow L, Lothigius E. A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. 1992:7:321-329.

4-Astrand P. et al. Combination of natural teeth and osseointegrated implants as prosthesis abutments: A two-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants 1991:6:305-312.

5-Babbush CA, Shimura M. Five-year statistical and clinical observations with the IMZ two-stage osteointegrated implant system. Int J Oral Maxillofac Implants 1993:8:245-253.

6-Balshi TJ, Lee HY, Hernandez RE. The use of pterygomaxillary implants in the partially edentulous patient: A preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:89-98.

7-Branemark P-I. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 1983:50:399-410.

8-Buser D, Weber HP, Bragger U, Balsiger C. Tissue integration of one stage ITI implants: 3-year results of a longitudinal study with hollow-cylinder and hollow-screw implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1991:6:405-412.

9-Ericsson I, Lekholm U, Branemark P-I, Lindhe J, Glantz P-O, Nyman S. A clinical evaluation of fixed bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J Clin Periodontol 1986:13:307-312.

10-Jemt T, Lekholm U. Oral implant treatment in posterior partially edentulous jaws: A 5-year follow-up study.Int J Oral Maxillofac Implants 1993:8:635-640.

11-Kirsch A, Ackermann KL. The IMZ Osteointegrated Implant System. Dental Clinics of North America.1989:33:733-791.

12-Lekholm U, Van Steenberghe D, Herrmann I, Bolender C, Folmer T, Gunne J, Henry P, Higuchi K, Laney WR, Linden U. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws: A prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994:9:627-635.

13-Nyman S, Ericsson I. The capacity of reduced periodontal tissues to support fixed bridgework. J Clin Periodontol 1982:9:409-414.

14-Nyman S, Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol 1979:50:163-169.

15-Mombelli A, van Oosten MAC, Schürch E, Lang NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology. 1987:2:145-151.

16-Özdemir T, Anıl A, Tosun T, Gökdeniz H, Dilek Ö, Sandallı P. Serbest sonlanan çenelerdeki implant-diş destekli köprülerin değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1994:1:24-27.

17-Rangert B, Sullivan R. Preventing prosthetic overload induced by bending. Nobelpharma News 1993:7:4-5.

18-Van Steenberghe D. A retrospective multicenter evaluation of the survival rate of osseointegrated fixtures supporting fixed partial prostheses in the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent 1989:61:217-223.

PERİODONTOLOJİDE LOKAL SALINIMLI TETRASİKLİN UYGULAMALARI

Periodontal hastalıklar, dişlerin destek dokuları olan alveolar kemik, periodontal ligament ve dişetini etkileyen lokalize enfeksiyonlardır ve tedavi edilmedikleri takdirde diş kaybına neden olurlar. Hastalığın patolojisinde etyolojik faktörler olarak, fakültatif ve anaerobik bakteriler gösterilmektedir (23). Periodontal hastalıklar, lokal enfeksiyonlar olarak tanımlanmasına rağmen tedavinin esası bakteriyel ürünlerin mekanik olarak ortamdan uzaklaştırılması esasına dayanmaktadır. Mekanik tedavi yöntemleri ile stabilize edilemeyen spesifik alanlarda, derin ve tekrar eden bölgelerin tedavisinde patojenik mikroorganizmaların sistemik veya topikal antibakteriyel ajanlar ile seçici olarak inhibisyonu etkili bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir (75).

Periodontoloji ile ilgili literatürde, en sıklıkla lokal uygulamalarda kullanılan ilaçlar; tetrasiklin, metranidazol ve klorheksidin olmuştur. Bu ajanlar öncelikle periodontal hastalıklardaki etkinlikleri nedeniyle seçilmişlerdir (9).

ortaya çıkarması ve hastalıklı kök yüzeyini detoksifiye etmesi açısından tedavinin başarısında önemli olduğunu göstermiştir (20). Lokal uygulanımda sistemik uygulanıma nazaran periodontal cep içindeki konsantrasyonu yaklaşık 10 kat daha fazla olmaktadır, yeterli süre cep içinde yüksek konsantrasyonda kalabilmekte ve olası sistemik yan etkilerinden de kaçınılmaktadır (33). Bu nedenle tetrasiklin-HCl içeren kontrollü salınım jel ve fibrilleri kullanılmaktadır. Kontrollü salınım ajanlarından biri olan Actisite ; 23 cm uzunluğunda, 0,5 mm çapındaki fibrilde 12,7 mg tetrasiklin-HCl içeren, monolitik etilen-vinly asetat yapıda rezorbe olmayan bir polimerdir (47).

Literatür incelendiğinde, başlangıç tedavisine ek olarak kullanılan kontrollü salınım yapan %25 tetrasiklin HCl içeren etilen vinil asetat fibrillerin, periodontal infeksiyonların tedavisinde, klinik ve mikrobiyolojik iyileşme elde etme yönünde başarıyla kullanılabileceğine dair bir çok bilgi bulunmaktadır (29,31,33,80).

Sistemik olarak alınan antibiyotiklerin konsantrasyonları biyofilm tabakası içine gömülmüş olan bakterileri ortadan kaldırmaya yetmez. Bu bakterileri etkileyecek derecede yüksek lokal konsantrasyonlar, antimikrobiyal ajanların doğrudan ceplere lokal olarak uygulanamasıyla mümkün olabilir (75). Bu tip araçlar, enfekte olan bölgeye belirli bir süre antimikrobiyal ajan salınımı yaparak, tamamıyla ortadan kaldırılamamış biyofilm tabakasının içinde korunmakta olan bakterileri ortadan kaldırabilirler (69). Submukozal biyofilm tabakasına penetre olabilmeleri açısından bu tip antibiyotiklerin uygulandıkları bölgede en az 7-10 gün süreyle salınım yapmaları gerekmektedir (54).

Lokal antibiyotik uygulamasının dezavantajları da, kullanılan ilaca karşı mikroorganizmaların direnç geliştirebilmesi, hastada aşırı duyarlılık reaksiyonu oluşabilme riski ve zaman alıcı bir işlem olması olarak belirtilebilir. İlacın uygulanmasında faydalanılan taşıyıcı sistemin doğru şekilde kullanılmaması sonucu dokulara zarar verebilme olasılığı da bir diğer dezavantajdır. Kontrollü salınım yapan sistemlerin, tedavi tamamlandıktan sonra uygulandıkları bölgeden tam olarak uzaklaştırılmaları oldukça güçtür ve bu da tedavi sonrasında enfeksiyon odağı oluşturma riski doğurabilir (1,88).

Lokal olarak antimikrobiyal tedavi ağız gargaraları, cep içinin irrigasyonu, cep içine antimikrobiyal merhem ya da jellerin uygulanması veya kontrollü salınım yapan antibakteriyel ajanların kullanımıyla yapılabilir. Ağız gargaları veya cebin irrigasyonu kullanılan ajanı defektin en alt bölgelerine kadar yeterli konsantrasyonlarda ulaştıramayacak, yeterli süreyle ilaç seviyesini koruyamayacaktır. Cebin irrige edildiği ajanlar ağız sıvısı yardımıyla ortamdan çabuk bir şekilde etki edemeden uzaklaştırılabilir (75). Kontrollü salınım yapan sistemler etken ilaç ve bu ilacın kontrollü salınımını yapan bir eleman içerirler. Periodontal cep içinde kullanılmak üzere çok çeşitli lokal salınım araçları geliştirilmiştir. Bu araçların bir kısmı rezorbe olmadığı halde biyolojik olarak ortamda eriyebilecek yapıdadır (75).

Tablo: Antimikrobiyal ajan-salınım araçları seçenekleri

Diş hekimliğinde konu ile ilgili ilk aygıtlar, Waitz ve ark. (1963) tarafından yapılmıştır (109). Çürüğü önlemek için yapılan çalışmalarda klorheksidin, dihidroklorit kompozit rezinler ve cam iyonomer maddeler içerisinde taşınmış (43), etil selüloz ve silikon polimer içersinde sodyum florür uygulanmış, flor salan sakızlar ve ortodontik apareyler kullanılmıştır. Ayrıca flor içeren aljinat ölçü maddesi ve klorheksidinin yanısıra flor jel içeren ölçü kaşıklarınında sonuçları araştırılmıştır (28,38).

Klasik periodontal tedavi olan mekanik tedaviye destek olarak uygulanacak tedavide, hangi antimikrobiyal ilacın kullanılacağı da önemlidir. Antimikrobiyal ilaçların (antiseptik ajanlar ve antibiyotikler) belirlenmesinde, periodontal hastalıklara neden olan patojenlere (tablo 2) olan etkileri belirleyici rol oynamaktadır.

Periodontolojide, lokal salınım yapan antibiyotiklerin oldukça sık kullanılması, klinik ve mikrobiyolojik açılardan kazanç elde edilmesi, benzer özelliklere sahip sert ve yumuşak dokularla çevrili olan implantlar etrafında gelişen infeksiyonlarda da bu tip tedavi metodlarının uygulanmasını gündeme getirmiştir.

Günümüzde tetrasiklin içeren fibrillerin periodontal / peri-implanter infeksiyonların tedavisindeki etkinliği tartışılmaya devam ederken, farklı etkin maddeler içeren değişik taşıyıcı sistemler ticari olarak hekimlerin kullanımına sunulmaktadır. Bu yüzden, etki mekanizması temel olarak bilinen tetrasiklinli fibrillerin ticari olarak piyasada bulunan diğer sistemlerle de kıyaslanması giderek zorunlu hale gelmektedir.

Lokal taşıyıcı sistemlerle ilgili olarak, en çok incelenen 5 salınım sisteminin tipi, kompozisyonu, rezorpsiyon özelliği ve varsa süresi, uygulandığı ülkeler açısından değerlendirildiğinde aşağıdaki gibi bir tablo ortaya çıkmaktadır (37).

Tablo : Kontrollü salınım sistemlerinin özellikleri

Mekanik tedaviye destek olarak uygulanan kemoterapötik tedavi yöntemleri, antiseptik ajanlar, steroid içermeyen antiinflamatuvar ilaçlar ve antibiyotikler gibi antimikrobiyal ilaçların kullanımlarını içerir. Sistemik olarak alınan antibiyotiklerin konsantrasyonları biyofilm tabakası içine gömülmüş olan bakterileri ortadan kaldırmaya yetmez, bu bakteri ve ürünleri ancak antimikrobiyal ajanların doğrudan cep içine lokal olarak uygulanmasıyla yok edilebilir (75). Sistemik yolla antibiyotik uygulamalarının bir takım dezavantajları olduğu ve lokal uygulamaların, bu dezavantajları ortadan kaldırmasının yanısıra bazı avantajlara da sahip olduğunun görülmesinden sonra, araştırmacılar antimikrobiyallerin lokal olarak kullanımı üzerine yoğunlaşmıştır (34,48,50,94,101). Antimikrobiyallerin lokal olarak uygulanması için çeşitli taşıyıcı sistemler kullanılmıştır (79). Günümüzde bu amaçla kullanılan en gelişmiş taşıyıcı araç esası polimer teknolojisine dayanan kontrollü salınım sistemleridir. Bunlar içinde esnek bir yapıya sahip olan etilen vinil asetat (EVA) fibriller, içerdikleri tetrasiklini 10 gün süre ile uygulandıkları bölgede 600 m g/ml' nin üzerinde tuttukları bildirilmiştir (50).

Sonuç olarak literatürde hem peri-implant hem periodontal çalışmalara bakıldığında, mekanik tedaviyle birlikte uygulanan fibril tedavisinin cep derinliğini azaltma bakımından yararlı olduğu görüşü hakimdir.

KAYNAKLAR

1. Addy M. Chemical plaque control. In: J. Bernard Kieser. Periodontics: a practical approach. 527-534, London, 1990.
2. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.
3. Albrektsson T, Dahl E, Enbom L, Engevall S et al. Osseointegrated oral implants, a Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1988;5:287-296.
4. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The Long-Term Efficacy of Currently Used Dental Implants: A Review and Proposed Criteria of Success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.
5. Alfant M, Walker CB, Bashkar P. Local delivery of tetracycline as a possible adjunct to conventional periodontal therapy. J Dent Res 1983;62:289. Abstr no: 1083.
6. Badersten A, Nilvèus R, Egelberg J. Scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth to predict probing attachment loss. J Clin Periodontol 1990;17:102-107.
7. Bain AC, Moy PK. The Association Between the Failure of Dental Implants and Cigarette Smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:609-615.
8. Balshi TJ. Analysis and management of fractured implants: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;2:660-666.
9. Bauman GR, Mills M, Rapley JW, Hallmon WW. Plaque-induced inflammation around implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;7:330-337.
10. Becker W, Becker BE, Newman MG, Nyman S. Clinical and Microbiologic Findings That May Contribute to Dental Implant Failure. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:31-38.
11. Beikler T, Flemmig TF. Antimicrobials in implant dentistry.In: Newman MG, van Winkelhoff AJ. Antibiotic and antimicrobial use in dental practice: 2001:195-211.
12. Berglundh T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Liljenberg B. Soft tissue reaction to de novo plaque formation at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1992;3:1-8.
13. Bernimoulin JP, Purucker P, Mertes H, Kruger B. Adjunctive local antibiotic therapy in RPP patients. J Dent Res 1996;75:159 (Abstr.1134).
14. Bollen CML, Quirynen M. Microbiological response to mechanical treatment in combination with adjunctive therapy. A review of the literature. J Periodontol 96; 67:1143-1158.
15. Brook IM, Van Noort R. Controlled delivery of drugs. British Dental Journal 1984;157:11-15.
16. Ciancio SG. Non-surgical chemical periodontal treatment. Periodontology 2000 1995;9:27-37.
17. Ciancio SG. Non-surgical periodontal treatment. American Academy of Periodontology, World Workshop in Periodontics, Consensus Report, Discussion Section II-B 13-21, 1989.
18. Corsair A. Long-term effect of tetracycline fibers on recurrent lesions in periodontal maintenance patients. Periodontal Clin Investig 1994;16(1):8-13.
19. Çintan S. Periodontal hastalıkların tedavisinde antimikrobiyal ilaç kullanımı. İn: 17. Ankem Klinikler ve Tıp Bilimleri Kongresi. Antalya, 2002:49-54.
20. Dural EAÖ. Farmakoloji ; Nobel Matbacılık, İstanbul; 2002: 438-454.
21. Eckles TA, Reinhardt RA, Dyer JK, Tussing GT, Szydlowski WM, DuBois LM. Intracrevicular application of tetracycline in white petrolatum for the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1990;17:454-462.
22. Eke PI, Braswell L, Fritz M. Succession of putative peri-implant pathogens after root-form and plate-form implant placement in partially dentate adult monkeys. J Periodont. Res. 1995;30:88-96.
23. Ericsson I. Biology and pathology of peri-implant soft tissue. In: Palacci P. Esthetic dentistry : Soft and hard tissue management. Quintessence Books 2001:33-45.
24. Eriksson A, Albrektsson T, Grane B, McQueen O. Thermal injury to bone: A vital microscopic description of heat effects. Int J Oral Surg 1982;11:115-121.
25. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemology. Eur J Oral Sci 1998;106:527-551.
26. Fanning DE, Palou ME. Principles of chemotherapeutic adjunt use in the management of chronic inflammatory periodontal disease. J West Soc Periodontol 1990;38:81-85.
27. Flemmig TF, Newman MG, Doherty FM, Grossman E, Meckel AH, Bakdah MB. Supragingival irrigation with 0.06% chlorhexidine in naturally occurring gingivitis 1-6 month clinical observations. J Periodontol 1990;61:112-117.
28. Friedman M, Golomb G. New sustained release dosage form of chlorhexidine for dental use. 1. Development and kinetics of release. J Periodont Res 1982;17:323-328.
29. Friesen LR, Williams KB, Krause LS, Killoy WJ. Controlled local delivery of tetracycline with polymer strips in the treatment of periodontitis. J Periodontol 2002;73:13-19.
30. Goodson JM, Cugini MA, Kent RL, Armitage GC. Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy: I. Experimental design, methods and baseline data. J Periodont Res 1991;26:361-370.
31. Goodson JM, Cugini MA, Kent RL, Armitage GC, Cobb CM, Fine D, Fritz ME, Green E, Imoberdorf MJ, Killoy WJ, Mendieta C, Niederman R, Offenbacher S, Taggart EJ, Tonetti M. Multicenter evaluation of tetracycline therapy; II. Clinical response. J Periodont Res 1991;26:371-379.
32. Goodson JM, Hogan PE, Dunham SL. Clinical responses following periodontal treatment by local drug delivery. J Periodontol 1985;56(11 Suppl.):81-87.
33. Goodson JM, Holborow D, Dunn RL, Hogans P, Dunham S. Monolithic tetracycline-containing fibers for controlled delivery to periodontal pockets. J Periodontol 1983;Oct:575-579.
34. Goodson JM, Offenbacher S, Farr DH, Hogan PE. Periodontal disease treatment by local drug delivery. J Periodontol 1985;56(5):265-272.
35. Goodson JM, Tanner A. Antibiotic resistance of the following local tetracycline therapy. Oral Microbiol İmmunol 1992;7:113-117.
36. Greenstein G. Clinical significance of bacterial resistance to tetracyclines in the treatment of periodontal diseases. J Periodontol. 1995;66(11):925-932.
37. Greenstein G, Polson A. The role of local drug delivery in the management of periodontal diseases: A comprehensive review. J Periodontol 1998;69:507-520.
38. Halpern BD, Karo W. Polymer developments in organic dental materials. In: Newman HN. (ed.), J Clin Periodontol. 1986;13:965-974.
39. Hartroth B, Seyfahrt I, Conrads G. Sampling of periodontal pathogens by paper points:evaluation of basic parameters. Oral Microbiol İmmunol 1999;14:326-330.
40. Heijl L, Dahlen G, Sundin Y, Wenander A, Goodson JM. A 4-quadrant comparative study of periodontal treatment using tetracycline-containing drug delivery fibers and scaling. J Clin Periodontol 1991;18(2):111-116.
41. Ingman T, Sorsa T, Suomalainen K, Halinen S, Lindy O, Lauhio A, Saari H, Konttinen YT, Golub LM.Tetracycline inhibition and the cellular source of collagenase in gingival crevicular fluid in different periodontal diseases. J Periodontol 1993; 64:82-88.
42. Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark implants in type IV bone : A 5-year analysis. J Periodontol. 1991;62:2-4.
43. Jedrychowski JR, Caputo AA, Kerper S. Antibacterial and mechanical properties of restorative materials combined by chlorhexidines. J of Oral Rehabilitation 1983;10:373-381.
44. Jousimies-Somer HR, Summanen PH, Finegold SM. Bacteriodes, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium and other anaerobic gram (-) bacteria. In: Murray PR, Baron EJO, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manuel of Clinical Microbiology. ASM Press, Sixth Ed. Washington DC. 1995: 603-620.
45. Jovanovic SA. The management of peri-implant breakdown around functioning osseointegrated dental implants. J Periodontol 1993;64:1176-1183.
46. Kerry G. A clinical use study:Tetracycline loaded fibers as adjunctive treatment in periodontal disease. JADA 1994;125:1199-1203.
47. Killoy WJ, Polson AM. Controlled local delivery of antimicrobials in the treatment of periodontitis. Dent Clin North Am. 1998;42(2):263-283.
48. Kinane DF, Radvar M. A six-month comparaison of three periodontal local antimicrobial therapies in persistent periodontal pockets. J Periodontol 1999;70(1):1-7.
49. Kohavi D, Greenberg R, Raviv E, Sela MN. Subgingival and supragingival microbial flora around healthy osseointegrated implants in partially edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:673-678.
50. Kornman KS. Controlled-release local delivery antimicrobials in periodontics: Prospects for the future. J Periodontol 1993;64:782-791.
51. Külekçi G. Diş hekimliğinde geleceğe antibiyotik yazılması. İn: 17. Ankem Klinikler ve Tıp Bilimleri Kongresi. Antalya, 2002:4-13.
52. Lang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol 1990;17:714-721.
53. Lang NP, Bragger U, Walther D, Beamer B, Kornman KS. Ligature-induced peri-implant infection in cynomolgus monkeys. I Clinical and radiographic findings. Clin Oral İmplants Res 1993;4:2-11.
54. Lang NP, Wilson TG, Corbet EF. Biological complications with dental implants: their prevention, diagnosis and treatment. Clin Oral Implants Res. 2000;11:146-155.
55. Langer RS, Brem H, Tapper D. Biocompatibility of polymeric delivery systems for macromolecules. J Biomedical Materials Res 1981;15:267-277.
56. Lavigne SE, Krust-Bray KS, Williams KB, Killoy WJ, Theisen F. Effects of Subgingival Irrigation With Chlorhexidine on the Periodontal Status of Patients With HA-Coated Integral Dental Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:156-162.
57. Lazzara R, Siddiqui AA, Biron P. Retrospective multicenter analysis of 31 endosseous dental implants placed over a five period. Clin Oral Implants Res 1996;7:73-83.
58. Leblebicioğlu B. Ağız ortamında implantasyon ve antibiyotik kullanımı. İn: 17. Ankem Klinikler ve Tıp Bilimleri Kongresi. Antalya, 2002:65-68.
59. Leonhardt A, Renvert S, Dahlen G. Microbial findings at failing implants. Clin Oral Implants Res. 1999;10:339-345.
60. Lindhe J, Berglundh T, Ericsson I, Liljenberg B, Marinello C. Experimental breakdown of periimplant and periodontal tissues. Clin Oral Implants Res 1992;3:9-16.
61. Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorption around fixtures in edentulous patients treated with mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosthet Dent 1988;59:59-63.
62. Litch JM, Encarnacion M, Chen S, Leonard J, Burkoth TL. Use of polymeric matrix as internal standart for quantitation of invivo delivery of tetracycline HCI from Actisite tetracycline fiber during periodontal treatment. J Periodontol Res 1996;31(abst):540-544.
63. Meffert RM. Maintanence of dental implants. In:Misch CE, ed. Contemporary Implant Dentistry. St. Louis: Mosby Year-book, 1993:735-762.
64. Meffert RM. Treatment of failing dental implants. Curr Opin Dent. 1992;2:109-144.
65. Meffert RM, Langer B, Fritz ME. Dental Implants: A Review. J Periodontol 1992;63:859-870.
66. Michalowicz BS, Pihlstrom BL, Drisko CL, Cobb CM, Killoy WJ, Goodson JM. Evaluation of periodontal treatments using controlled-release tetracycline fibers: Maintanence response. J Periodontol 1995;66:708-715
67. Misch CE. Progressive bone loading. In:Misch CE, ed. Contemporary Implant Dentistry. St. Louis: Mosby Year-book, 1993:623-650.
68. Mombelli A. Prevention and theraphy of peri-implant infections. Proceedings of the First European Workshop on Periodontology. 1999:281-303.
69. Mombelli A, Feloutzis A, Bragger U, Lang NP. Treatment of peri-implantitis by local delivery of tetracycline: Clinical, microbiological and radiological results. Clin Oral Implants Res. 2001;12:287-294.
70. Mombelli A, Lang NP. Antimicrobial treatment of peri-implant infections. Clin Oral Impl Res 1992;3 :162-168.
71. Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontology 2000. 1998;17:63-76.
72. Mombelli A, Lehmann B, Tonetti M, Lang NP. Clinical response to local delivery of tetracycline in relation to overall and local periodontal conditions. J Clin Periodontol. 1997;24(abst):470-477.
73. Mombelli A, Mühle T, Brägger U, Lang NP, Bürgin WB. Comparison of periodontal and peri-implant probing by depth-force pattern analysis. Clin Oral Implants Res 1997;8:448-455.
74. Mombelli A, Tonetti M, Lehmann B, Lang NP. Topographic distribution of black-pigmenting anaerobes before and after periodontal treatment by local delivery of tetracycline. J Clin Periodontol 1996;23(abst):906-913.
75. Mombelli A, Tonetti MS. Topical antimicrobial agents:General principles and individualdrugs.In: Newman MG,van Winkelhoff A.J. Antibiotic and antimicrobial use in dental practice: 2001:53-68.
76. Mombelli A, Van Oosten MAC, Schurch E, Lang NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol İmmunol. 1987;2:145-151.
77. Möller AJR. Microbiological examination of root canals and periapical tissues of human teeth:methodological studies. Thesis.1996.
78. Mullally B, Wolff L, Hardie N, Aeppli D, Pihlström B. Effect of gingival fluid collection of subgingival plaque sampling. J Dent 1994;22(abst):223-228.
79. Newman HN. Modes of application of anti-plaque chemicals. J Clin Periodontol. 1986;13:965-974.
80. Newman MG, Kornman KS, Doherty FM. A 6 month multi center evaluation of adjunctive tetracycline fiber therapy used in conjuction with scaling and root planning in maintenance patients:Clinical results. J Periodontol 1994;65:685-691.
81. Nishimura K, Itoh T, Takaki K, Hosokava R, Naito T, Yokota M. Periodontal parameters of osseointegrated dental implants:a 4 year follow up study. Clin Oral I mpl Res 1997;8:272-278.
82. Olanoff L, Koinis T, Anderson JM. Controlled release of tetracycline I: In vitro studies with a trilaminate 2-hydroxyethyl methacrylate-methyl methacrylate system. J Pharm Sci 1979;68(9):1147-1150.
83. Olanoff LS, Anderson JM. Controlled release of tetracycline-III: A physiological pharmacokinetic model of the pregnant rat. J Pharmacokinet Biopharm 1980;8(6):599-620.
84. Orton GS, Steele DL, Wolinsky LE. The Dental Professional's Role in Monitoring and Maintenance of Tissue-Integrated Prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:305-310.
85. Palmisano DA, Mayo JA, Block MS, Lancaster DM. Subgingival Bacteria Associated With Hydroxylapatite-Coated Dental Implants: Morphotypes and Trypsin-Like Enzyme Activity. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:313-318
86. Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale G, Mombelli A, Nyman SR, Lang NP. Experimentally induced peri-implant mucositis. A clinical study in humans. Clin Oral Implants Res 1994;5:254-259.
87. Purucker P, Mertes H, Goodson JM, Bernimoulin JP. Loocal versus systemic adjunctive antibiotic therapy in 28 patients with generalized aggressive periodontitis. J Periodontol 2001;72(abst):1241-1245.
88. Rams TE, Slots J. Local delivery of antimicrobial agents in the periodontal pocket. Periodontology 2000 1996;10:139-159.
89. Rosenberg ES, Torosian JP, Slots J. Microbial differences in two clinically distinct types of failures of osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res. 1991;2:134-144.
90. Rosling BG, Slots J, Webber RL, Christersson LA, Genco RJ. Microbiological and clinical effects of topical subgingival antimicrobial treatment on human periodontal disease. J Clin Periodontol 1984;10:487-514.
91. Sakellari D, Goodson JM, Socransky SS, Kolokotronis A, Konstantinidis A. Concentration of 3 tetracyclines in plasma, gingival crevice fluid and saliva. J Clin Periodontol 2000;27:53-60.
92. Salcetti JM, Moriarty JD, Cooper LF, Smith FW, Collins JG, Socransky SS, Offenbacher S. The Clinical, Microbial, and Host Response Characteristics of the Failing Implant. 1997;12:32-42.
93. Sanz M, Newman MG, Nachnani S, Holt R, Stewart R, Flemmig T. Characterization of the subgingival microbial flora around endosteal sapphire dental implants in partially edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:247-253.
94. Schenk G, Flemming TF, Betz T, Reuther J, Klaiber B. Controlled local delivery of tetracycline HCI in the treatment of periimplant mucosal hyperplasia and mucositis. A controlled case series. Clin Oral Implants Res 1997;8(abst):427-433.
95. Sixou M, Duffaut-Lagarrigue D, Lodter JP. Comparison between 4 subgingival bacteriologic sampling technics. J Biol Buccale 1991;19(abst):16-21.
96. Slots J. Primer for antimicrobial periodontal therapy. J Periodont Res 2000;35 :108-114.n
97. Smedberg J-I, Lothigius E, Bodini I. A clinical and radiological two-year follow-up study of maxillary overdentures on osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res 1993;4:39-46.
98. Somayaji BV, Jariwala U, Jayachandran P,Vidyalakshmi K, Dudhani RV. Evaluation of antimicrobial efficacy and release pattern of tetracycline and metronidazole using a local delivery system. J Periodontol 1998;69(4):409-413.
99. Southard SR, Drisko CL, Killoy WJ, Cobb CM, Tira DE. The effects of 2% chlorhexidine digluconate irrigation on clinical parameters and the levels of Bacteroides gingivalis in periodontal pockets. J Periodontol 1989;60:302-309.
100. Soydinç M. Tetrasiklin içeren etilen vinil asetat fibrillerinin periodontal hastalıklı bireylerde uygulanması sonucu klinik parametrelerdemeydana gelen değişikliklerin incelenmesi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Periodontoloji Anabilim Dalı, Doktora tezi, İstanbul 2001.
101. Stellini E, Migliorato A, Mazzoleni S, Mottola A, Lombardi L, Favero GA. Topical treatment of peri-implantitis with metronidazole dental gel % 25. Clinical analysis and microbiological control. Minerva Stomatol 2000;49(abst):59-67.
102. Tillmanns HWS, Hermann J, Cagna S, Burgess AV, Meffert RM. Evaluation of Three Different Dental Implants in Ligature-Induced Peri-implantitis in the Beagle Dog. Part I. Clinical Evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:611-620.
103. Tonetti MS. Local delivery of tetracycline: from concept to clinical application. J Clin Periodontol 1998;25:969-977.
104. Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Principles and clinical applications of periodontal controlled drug delivery with tetracycline fibers. Int J Periodont Rest Dent 1994;14:421-435.
105. Tonetti MS, Schmid J. Pathogenesis of implant failures. Periodontol 2000. 1994;4:127-138.
106. Tunalı B. Periodontoloji ve Oral İmplantolojide Klinik Parametre ve İndeksler. As Matbaacılık, İstanbul 1994:33-41.
107. Van Der Quaderaa FJ, Cummins D. Delivery systems for agents in supra and subgingival plaque control. J Dent Res 68(special issue) 1989;1617-1623.
108. Van Winkelhoff AJ, Goene RJ, Benschop C, Folmer T. Early colonization of dental implants by putative periodontal pathogens in partially edentulous patients. Clin Oral Impl Res 2000 ;11 :511-520.
109. Waitz JA, Olszewski BJ, Thompson PE. Dialysis studies in rats on long-acting antimalarial. In: Newman HN (ed.), J Clin Periodontol 1986;13:965-974.
110. Weber HP, Buser D, Fiorellini JP, Williams RC. Radiographic evaluation of crestal bone levels adjacent to nonsubmerged titanium implants. Clin Oral Implants Res 1992;3:181-188.
111. Weiss CM. A comparative analysis of fibro-osteal and other variables that effect long term bone maintanence around dental implants. J Oral Implantol 1987;13:467-487.
112. Wennstrom JL, Heijl L, Dahlen G, Grondall K. Periodic subgingival antimicrobial irrigation of periodontal pockets. II: Microbiological and radiographic observation. J Clin Periodontol 1987;14:573-588.
113. Wong M, Lu C, Liu C, Hou L. Microbiological response of localized sites with recurrent periodontitis in maintanence patients treated with tetracycline fibers. J Periodontol 1999;70:861-868.
114. Yalçın F, Demirel K, Onan U. Evaluation of adjunctive tetracycline fiber therapy with scaling and root planning: Short term clinical results. Periodont Clin Invest 1999;21:1-7.
115. Zarb GA, Schmittt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part III: Problems and complications encountered. J Prosthet Dent. 1990;64:185-194.

TOTAL DİŞSİZLİK VAKALARININ İMPLANTLAR İLE TEDAVİSİ VE SONUÇLARI

ÖZET

Total dişsizlik vakalarında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye oranla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz çenelerin tedavisinde 2 implant destekli hareketli protez, 4 implant destekli hareketli protez, 5 veya daha fazla sayıda implant üzerine sabit protez olmak üzere üç tip protetik çözüm uygulanmaktadır. Bu tip vakalarda protetik açıdan ve uzun dönemde kullanım şansını artırıcı olması bakımından 2 yerine 4 adet implant kullanımı tercih edilmelidir. Çalışmada İ.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Anabilim Dalında 1989-1995 yılları arasında implantlar ile tedavisi yapılmış hastalara ait takip sonuçları yumuşak doku reaksiyonları, cerrahi -protetik uygulama ve komplikasyonlar açısından değerlendirilmiştir. Çalışmamızdaki In-Out analizine göre %97'lik başarı oranı orta vadede olumlu bir sonuç olarak değerlendirilebilir. Peri-implanter değerler açısından da total dişsizlik uygun bir implant endikasyonudur.

Anahtar sözcükler: İmplant, total dişsizlik

THE TREATMENT OF TOTALLY EDENTULOUS CASES WITH IMPLANTS AND FOLLOW-UP FINDINGS

ABSTRACT

The rehabilitation of totally edentulous patients with implant supported prosthesis is more predictable than the conventional prosthetic treatment of the edentulouness. The treatment alternatives of the edentulous jaws are the use of 2 or 4 implant supported removable prosthesis, and minimum 5 implant supported fixed removable prosthesis. It is recommended the use of 4 implants instead of 2 implant to ensure the long term success. In this study edentulous patiens treated in the Clinic of Oral Implantology, Faculty of Dentistry, Univesity of Istanbul, between years 1989-1995, has been evaluated regarding surgical, prosthetic treatment, peri-implant soft tissue reactions and the results are discussed. The In-Out analysis success rate of the study is 97%, and could be considerated successful in medium term. Regarding peri-implant soft tissue health implant applications are recommandable for the total edentulouness.

Key words:Implants, total edentulouness.

Koruyucu hekimlik ile ilgili yoğun çalışmalara rağmen, toplumdaki dişsizlik oranlarının halen istenilen düzeyde olmadığı düşünülmektedir. Özellikle son yıllarda dişsiz bölgelerin tedavisinde klasik protetik yöntemlerin yanında implant uygulamaları olmaktadır. İmplantların uzun dönemdeki başarılarını ortaya koyan yayınların sonuçları da implant kullanımındaki artışı desteklemektedir(1,5).

İmplant uygulamaları parsiyel ve total dişsizlik tipine göre tek diş eksikliklerinde, serbest sonlanan vakalarda, büyük dişsiz aralıklarda ve dişsiz çenelerde endikedir. Total dişsiz çeneleri diğer endikasyonlardan ayıran birkaç temel özellik vardır.

Total dişsizlik vakalarında klasik protetik tedaviye oranla implantlar ile rehabilitasyon daha başarılı bulunduğundan bu tip vakalarda kesin endikasyon olarak kabul edilmektedirler (10). Dişsiz çenelere uygulanan implantlar total protezlerin neden olduğu dikey kemik erimesini engellediği Scherer(10) tarafından gösterilmiştir. Dişsiz çenelerin implantlar ile rehabilitasyonunda alınan başarılı istatistiksel sonuçlar, bu tedavi yöntemini oldukça güvenli bir endikasyona dönüştürmüştür. Total dişsiz çenelerin tedavisinde üç tip protetik çözüm uygulanmaktadır (4): a- 2 implant destekli hareketli protez,b- 4 implant destekli hareketli protez, c- 5 veya daha fazla sayıda implant üzerine sabit protez.

Resim1. Alt çene total dişsizlik vakasında uygulanmış 2 implant destekli dolder bar.

Alt çenede yapılan ikili implant uygulamaları cerrahi ve protetik açılardan basit, ekonomik olarak uygun bir çözümdür. 4'lü implant uygulamalarında ekonomik boyut artmakla beraber 2'li çözüme göre stabilizasyonu daha üst düzeydedir. Ayrıca bir implant kaybı durumunda implant üst yapısı ve protez kullanılabilmektedir. 2 veya 4 implantlı çözümü belirleyici noktalardan biri de alt çenenin U veya V şeklindeki formudur. V şeklindeki alt çenenin interforaminal bölgesine yerleştirilecek 2 implant ve bar linguale kayarak hastayı dil hareketlerinde rahatsız edeceği ve yumuşak dokuların uygulayacağı lateral kuvvetler osseointegrasyonu riske atacağından dolayı bu tip vakada 4'lü çözüm tercih edilmelidir. Tam dişli çenenin dişsiz antagonistinde homojen kuvvet dağılımını sağlamak için en az 4'lü implant uygulaması önerilmiştir(4).

Resim2. 4 implant üzerine O-ring ve bar destekli kombine üstyapı.

Hareketli protez kullanmaktan psikolojik sebeplerden ötürü kaçınan hastalarda implant adedindeki artış ve protetik yapının sofistike olması sebebi ile maliyeti daha yüksek olan sabit implant-üstü uygulamalar yapılır. Bu tip implant-üstü uygulamalar ile ilgili Branemark ve ark.(1) uzun dönem başarılı uygulama raporları vardır.

Çalışmada İ.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Anabilim Dalında 1989-1995 yılları arasında implantlar ile tedavisi yapılmış hastalara ait takip sonuçları yumuşak doku reaksiyonları, cerrahi -protetik uygulama ve komplikasyonlar açısından değerlendirilmiştir.

GEREÇ-YÖNTEM

Çalışmada yaşları 30 ile 80 arasında değişen (ortalama 56,7) 16 erkek, 18 bayan toplam 34 hastaya uygulanan, 7 yıl ile 1 yıl rasında , ortalama 32,6 aylık fonksiyon süresine sahip 127 implant denetlenmiştir(tablo1). İmplant sistemlerine göre dağılımda, 127 implant içinde 59 PittEasy BioOss (1) , 8 Bicortical Screw (1) , 10 ScrewVent (2) , 10 MicroVent (2) ve 8 adet IMZ (3) olmak üzere toplam 95 kök form implant; yanısıra 32 adet blade (1) form implant yer almıştır (tablo3).

Hastalara alt veya üst çene total dişsizlik endikasyonu ile implant uygulaması kararı verilmiştir. Cerrahi kontraendikasyonların kontrolünden sonra radyografik tetkikler ile kemik dikey boyutu saptanmıştır. Vestibülo-lingual kemik kalınlığı lokal anestezi altında osteometre yada lastik rondeller geçirilen iğnelerin yumuşak doku kalınlığını belirlediği yöntemle yapılmıştır. Bazı hastalarda alt çene lingual kemik under-cutlarını daha net görebilmek için etüd modeli hazırlanarak implantların lokalizasyonu ve yönleri tespit edilmiştir. İmplantasyon öncesi son olarak keratinize mukoza boyutu ölçülerek implant lokalizasyonunun bu bölgede olmasına dikkat edilmiştir. Tetrasiklin HCL(500mg,2x1,8gün) veya doksisiklin(100mg,1x1,14gün) ile analjezik-antienflamatuar kullanılan premedikasyon sonrası lokal anestezi altında implantlar alveol kemiklerine yerleştirilmiştir. 7-10 gün arası dikişlerin alınmasını takiben, protetik çalışmalara başlanılmadan önce, üst çenede 6 ay, alt çenede 3 aylık iyileşme dönemi beklenmiştir. Bu süre içersinde implantların üzerine kuvvet gelmemesine dikkat edilmiştir. İyileşme dönemi sonunda lokal anestezi altında implantların üstü mukoza perforatörleri veya bistüri yardımıyla açılıp iyileşme vidaları yerleştirilerek peri-implant yumuşak doku iyileşmesi ve epitel remodelasyonu için yaklaşık bir haftalık süre beklenmiştir. Ölçü işleminden sonra sabit veya hareketli protez endikasyonuna göre laboratuar işlemlerine geçilmiştir. Protezlerde antagonist çenenin dentisyonuna göre grup okluzyonu veya bilateral balanslı okluzyon tiplerinden birisi seçilmiştir. Hastaların sıklıkla kontrole çağrıldıkları ilk üç aylık dönemden sonra 6 aylık periodik kontrol randevuları verilmiştir. Kontrollerde peri-implant sulkus derinliği, modifiye plak indeksi (mPI)(7), modifiye sulkus kanama indeksi (mSBI) (7), keratinize mukoza miktarı ölçümleri yapılmıştır.

BULGULAR

İzlenen implantların yıllara göre dağılımına bakıldığında, implant uygulamalarının başladığı ilk iki yıl içersinde az olan implant sayısının yükselerek son uygulama yılına kadar olan dönemde, yılda ortalama 18.1 implant yapıldığı görülmektedir. Son yıl içersinde uygulanan implant sayısında yarı yarıya azalma saptanmıştır(tablo2).

İmplantların uzunlukları değerlendirildiğinde ağırlığın 10mm ile 16mm arasında olduğu görülmektedir. Ancak 14mm'lik diğerlerine oranla belirgin olarak az sayıda uygulanmışlardır (tablo4).

127 implantta karşılaşılan 3 eksplantasyon, In-Out Başarı Analizinde %97.7'lik bir başarı oranı vermektedir. Eksplante edilen 3 implanttan 2'si iyileşme döneminin 1.ayında, diğer implant ise 11. ayda çıkarılmıştır(tablo7).

Yapılan son peri-implanter yumuşak doku sağlığı kontrollerinde Mombelli'nin modifiye plak indeksine göre ortalama plak değeri 1.5, sulkus kanama indeksi değeri 1.1 olarak bulunmuştur. İmplantların 4 yüzünde yapılan sulkus derinliği ölçümlerinde vestibülde 2.4mm, distalde 2.9mm, lingualde 2.4mm, mesialde 2.8mm ve ortalama olarak 2.62mm değerleri saptanmıştır(tablo11).

34 hastada uygulanan protetik çalışmaların %76'sı hareketli, %24'ü ise sabit protez olarak tamamlanmıştır (tablo12). Hareketli protezlerin kendi içlerinde dağılımında barlı protezler %50 ile en çok uygulanan, %17 O-ring ataşmanlar ve %9'luk grupta bar ile O-ring kombinasyonu üstyapılar gelmektedir (tablo13).

Resim3. Okluzal kuvvetler etkisiyle kırılan bir bar.

TARTIŞMA

Araştırmada değerlendirilen hasta ve implant sayısı literatürdeki benzer çalışmalara nazaran az olmasına rağmen, cinsiyete ve yaş grubuna göre dağılımda diğer araştırmalara(1,3) benzerlik bulunmaktadır. Çalışmada ele alınan implantların ortalama 32.6 aylık fonksiyon süresi diğer çalışmalara(1,2,5,9) göre kısa olduğundan verilen sonuçların orta vadeye yönelik olduğu hatırlanmalıdır. İmplantların uygulandıklar yıllara göre dağılımı diğer araştırmalarda (1,2,9) olduğu gibi geçen yıllarda artış göstermiştir(tablo2). Tablo3 'te görüldüğü gibi hasta başına düşen 3.73 implant sayısı, hastaların daha basit ve ekonomik olan hareketli protezlere yönlendiğini göstermektedir. Total dişsizlik vakalarında belirgin olarak kök tipi implantların kullanıldığı yine bu tabloda gözlenmektedir. Buna karşın serbest sonlanan çenelerde blade implantların sıklıkla kullanıldığı Özdemir ve ark.(8) tarafından bildirilmiştir. Total dişsizlikte öncelikle kök form implantların kullanılması ve uygulanan implantların lokalizasyonuna göre dağılımda alt çene ön bölgenin ağırlıkta olması, bu tip vakalarda interforaminal bölgenin kemik kalınlığının yeterli olduğu yorumunu da beraberinde getirmektedir.

Tablo 4'te görüldüğü gibi 10mm ile 16mm arasında değişen implant boyları total dişsiz çenelerde genellikle yeterli dikey boyut varlığını gösterir. Bu anlamda hastaların alt ve üst çenelerdeki bazal kemik miktarının herhangi bir kemik arttırma tekniğine ihtiyaç duymadan implant uygulanmasına olanak tanıdığı ortaya çıkmaktadır. Araştırmamızda uygulanan kök tipi implantların çoğunluğunun 3.25-3.75mm çaplı olduğu ortaya çıkmıştır(tablo5). İmplantların mümkün olduğunca çok kemik ile örtülü olması gerektiği, vestibül ve lingual yüzeylerdeki kemik kalınlığının en az 1mm olması gerektiği ve uzun dönem başarıda kemik kalınlığının belirleyici olduğu ileri sürülmüştür(4). Çalışmamızda mümkün olduğunca düşük çaplı implantlar seçilerek kemik hacminin korunması amaçlanmıştır(tablo5). İmplant çaplarının en ufak grup olan 3.25mm'lik grupta toplanmadığı bulgusundan hareket ile, total dişsiz çenelerde yeterli kemik hacminin olduğu düşünülebilir. Tetsch(11) alt çene total dişsizlik vakalarında 2 ve 4 no'lu dişler bölgesinde implant lokalizasyonunun yoğunlaştığını bildirmektedir. Çalışmamızda implantları lokalize olduğu bölgeler tablo6 da da görüldüğü gibi alt çene 2,3,4 no'lu dişler bölgesidir ve toplam yüzde olarak %70'lere ulaşmıştır (tablo6). Ayrıca implantların alt çenede üst çeneye göre 3:1 oranında fazla kullanıldığı ve sağ-sol çeneler arasında bir fark olmadığı bu tabloda görülmektedir. Alt çene interforaminal bölgede olduğu gibi üst çene anterior bölgede (interkuspidal bölge), 2 ve 4 no'lu dişlerin implant lokalizasyonu açısından ağırlıklı olduğu görülmektedir.

Resim4. Bar altında kırılmış bir post.

Toplam ... implant iyileşme döneminde ... komplikasyon göstermiştir(tablo9-10). Protetik komplikasyon olarak en sık klipslerdeki sorunlara rastlanmaktadır(tablo11). Total dişsizlikte dünya genelinde olduğu gibi kliniğimizde de ağırlıklı olarak hareketli overdenture tipi protezler uygulanmaktadır(tablo12). Hareketli protezlerin farklı ataşman tiplerinde barlı uygulamaların ön plana çıktığı görülmektedir(tablo13). Plastik klips ataşmanlı barların ağız likitlerinde tutuculuklarını kaybedecek şekilde aşınmalar göstermesi metal klipsli veya metal housingli plastik klipslerin, O-ring ataşmanlarının kullanımını uzun dönemde ön plana çıkarabilir.

İmplantların rutin kontrollerinde uygulanan indekslerde ortalama değerler mPI için 1.5, mSBI 1.1 olarak saptanmıştır. Bu değerler Özdemir ve ark.(8)'ın serbest sonlanan çenelere uygulanan implantlarda gözledikleri 0.8'lik mPI ve 0.75'lik mSBI skorlarından yüksektir. Aradaki farkı sözü geçen çalışmadaki hastaların yaş ortalamasının daha düşük olması itibarı ile hastaların motivasyona daha yatkın olabildiğine bağlıyabiliriz. Total dişsiz hastalarda ortalama sulkus derinliği 2.62mm iken Özdemir ve ark.(8)serbest sonlanan çenelerde 3.1mm'lik ortalama değer bulmuşlardır. Çalışmamızda saptanan mesial ve distal sulkus derinlikleri Özdemir ve ark.'ın(8) da belirttiği gibi vestibül ve lingual yüzeylere oranla daha derindir. Barların alt bölgelerinin plak retansiyonu açısından elverişli olmasının bu farkın oluşmasına etkisi olduğu yapılan kontrollerde de gözlenmiştir.

İmplantolojide yapılan istatistiksel çalışmalarda başarının giderek arttığı görülmektedir. Çalışmamızda yapılan In-Out Başarı Analizinde de %97.7'lik bir başarı oranı ile karşılaşılmıştır. In-Out analizleri ağırlıklı olarak implant sayısının arttığı son dönemlerin ortalamasını da yansıttığı için yanıltıcı olabilirler. Bu nedenle ''yaşam tablosu'' analizlerinin kullanımı tercih edilmelidir (6).

Çalışmamızda klasik protetik yaklaşımlar çerçevesinde sorunlarına çözüm bulamayan hasta grubuna yapılan implant uygulamalarından sonra kullanım, estetik, konularında gelişmeler kaydedilmiştir. Bu anlamda Tetsch(11) tarafından bildirilen total dişsizlik vakalarında implant uygulamalarının kesin endikasyon olduğu görüşüne katılmaktayız.

SONUÇ

Dişsiz çenelerde implant-üstü protez uygulamaları yaygınlık kazanan bir tedavi biçimi olarak karşımıza çıkmaktadır. Yapılan bilimsel araştırmaların uzun döneme yönelik başarıyı vurgulayan istatistiksel sonuçları implant tedavisini daha da olumlu bir seçenek haline dönüştürmüştür. Bu tip vakalarda protetik açıdan ve uzun dönemde kullanım şansını artırıcı olması bakımından 2 yerine 4 adet implant kullanımı tercih edilmelidir. Çalışmamızdaki In-Out analizine göre %97'lik başarı oranı orta vadede olumlu bir sonuç olarak değerlendirilebilir. Peri-implanter değerler açısından da total dişsizlik uygun bir implant endikasyonudur.

KAYNAKLAR:

1- Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P, Kristersson L, Kvint S, Kondell P-A, Palmquist J, Werndahl L, Astrand P:Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1986;59:287-296.

2-Babbush C.A., Shimura M.: Five-year statistical and clinical observations with the IMZ two-stage osteointegrated implant system. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:245-253

3-Bower RC, Radny NR, Wall CD, Henry PI: Clinical and microscopic findings in edentulous patients 3 years after incorporation of osseointegrated implant-supported bridgework. J Clin Periodontol 1989;16:580-587.

4-Dietrich U, Lippold R, Dirmeier Th, Behneke N, Wagner W: Statistische ergebnisse zur implantatprognose am beispiel von 2017 IMZ. Implantaten unterschieldlicher indikation der litzten 13 jahre. Z Zahnarztl Implantol 1993;IX:9-18.

5- Kirsch A, Ackermann KL: The IMZ Osteointegrated Implant System. Dental Clinics of North America 1989;33:733-791.

6-Lille W, Thornton B, Reichsthaler J, Schneider B: Sttistical analyses on the success potential of osseointegrated implants: A retrospective single-dimension statistical analysis. J Prosthet Dent 1993;69:176-185.

7-Mombelli A., van Oosten M.A.C., Schürch E., Lang N.P.: The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology. 1987;2:145-151

8-Özdemir T, Anıl A, Tosun T, Gökdeniz H, Dilek Ö, Sandallı P: Serbest sonlanan çenelerde implant-diş destekli köprülerin değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1994;1:24-27.

9-Patrick D., Zosky J., Lubar R., Buchs A.: (1989) The longitudinal clinical efficacy of CoreVent dental implants: a 5-year report. J Oral Implantology XV, 95-103

10-Schramm-Scherer B, Dietrich U, Alt K, Tetsch P: Untersuchungen zum knochenabbau nach IMZ und TPS implantationen im zahnlosch unterkiefer. Z Zahnarztl Implantol 1988;IV:115-119.

11-Tetsch P: Enossale Implantation in der Zahnheilkunde Carl Hauser Verlag. München -Wien 1992.

SİMANTE EDİLEN VE VİDALANAN İMPLANT-ÜSTÜ KÖPRÜLERİN KARŞILAŞTIRILMASI: AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI

ÖZET

İmplant-üstü protezlerin hasta açısından en büyük avantajı kaybedilen dişlerin sabit kuron-köprü protezleri ile telafisidir. Sabit implant-üstü protez uygulamalarında, protetik üst yapının implant gövdesiyle ilişkisi açısından, implant postu üzerine simante edilen ve vidalanan kuron-köprü protezleri olmak üzere iki olasılık vardır. Çalışmamızda, çeşitli dişsizlik durumlarında kullanılan simante ve/veya vidalanan implant-üstü köprülerin karşılaştırması, avantaj ve dezavantajları ele alınmışır. Protetik problemler ile karşılaşıldığı durumlarda, implant postuna simanla yapıştırılmış olan köprüyü üzerine kuvvet gelmeden çıkarmak ideal çözümdür. Bundan dolayı özellikle diş-implant destekli köprülerde implant üstü parçalarının vidalı tipte yapılması uygun olacaktır. Ayrıca peri-implant oluk derinliği ölçümlerinin sağlıklı biçimde yapılabilmesi için üzerindeki protetik yapının sökülmesi şarttır .

Anahtar sözcükler: İmplant, İmplant-üstü protez, Protetik.

COMPARISON OF CEMENTED AND FIXED-REMOVABLE IMPLANT SUPPORTED BRIDGES: ADVANTAGES AND DISADVANTAGES.

ABSTRACT

The main advantages of implant supported prosthesis is the substitution of missing teeth by the fixed crown-bridge works. Fixed implant suppurted prosthesis are subdivided into two categories regarding abutment connection type: cemented prosthesis, fixed-removable prosthesis. In this study it has been evaluated both type of prosthesis regarding advantages and disadvantages. In the case of prosthetic complications it is recomended to move the cemented crowns without appling any force. Thus especially in tooth-implant supported bridges the use of fixed-removable components is advaisable. Also in order to measure precisely peri-implant sulcus depth it must remove the suprastructure.

Key words: Implants, Implant retained prosthesis, Prosthetic.

İmplant üstü sabit protez uygulamaları, protetik üst yapının implant gövdesiyle ilişkisi açısından, implant postu üzerine simante edilen ve vidalanan kuron-köprü protezleri olmak üzere iki olasılık vardır. Bu tarz protezler daha ziyade parsiyel dişsizlik vakalarında karşımıza çıkmaktadır. Total dişsizlik vakalarındaki implant üstü protez uygulamaları , sabit-müteharik kanatlı köprüler veya çeşitli ataşman sistemleri ( bar, O-ring, spark erosion, magnet, vs ) kullanılan hareketli protezler şeklinde olmaktadır. Çalışmamızda, çeşitli dişsizlik durumlarında kullanılan simante(resim2) ve/veya vidalanan(resim1) implant-üstü köprülerin karşılaştırması, avantaj ve dezavantajları ele alınmışır.

Resim1. Alt çene Kennedy ClassII vakasında iki adet implant üzerinde vidalanan (fixed-removable) köprü protezinin ağız içi görüntüsü. Okluzal yüzeylerde tutucu vidalar görülmektedir.

Osseointegre oral implantlarla ilgili ilk klinik çalışmalar, total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonunu amaçlamıştır (5,6,7,8).

Branemark ve ark.(1) alt çene total dişsizlik vakalarının çözümünde interforaminal bölgeye altı ila minimum dört adet implant yerleştirilmesi ve üzerine hekim tarafından istenildiğinde tutucu okluzal vidaları sökülerek takıp çıkarılabilen sabit-müteharik (fixed-removable), kanatlı (cantilever) köprü protezlerini uygulamış ve önermişlerdir. Ancak bu tedavi planlamasında, özellikle rezorbe olmuş üst çenelerde, implantlar arasında aralıklar kalması nedeniyle, fonasyon problemleri; üst çenenin rezorbsiyonundan ötürü ortaya çıkan hacim kaybı ile estetik sorunlar oluşabilmektedir. Bu nedenle Stalblad ve ark.(20) üst çenenin aşırı rezorbe olduğu, ayrıca alt-üst çene ilişkilerinin uygun olmadığı durumlarda, dudak ve yanakların protez ile takviye edilerek estetik görünüm elde edilmek istendiğinde, fonetik sebeplerle ve azami yumuşak doku desteğinin gerektiği vakalarda sabit implant üstü protezlere göre avantajlı buldukları implant destekli overdenture protez uygulamasını önermişlerdir.

Resim2. Üst çene Kennedy ClassI vakasında implant-diş destekli simante edilmiş kombine köprü protezi. Posterior bölge dişlerinde hijyen açısından estetik materyal ile kaplanmamış kolelerde implant postlarının metal görüntüsü seçilebilmektedir.

Daha sonraları diğer araştırmacılar, çenelerin anterior bölgeleri dışındaki yerlere implant uygulamaları ve sabit kanatlı protezler yerine, hareketli overdenture protezlerinin uygulandığı tedavi biçimlerini araştırmışlardır. Kramer ve ark.(17) 11 hastada üst çene tüber, premoler ve insisiv bölgelerine uyguladıkları 6'şar implant üzerine barlı overdenture protezler yapmışlar, yöntemin kantilever etkisini ortadan kaldırarak daha uygun bir yük dağılımı gerçekleştirdiğini, fonasyon problemlerinin ortadan kaldırıldığını belirtmişlerdir .

Dolayısıyla total dişsizlik durumunda uygulanan sabit-hareketli protezlerin eksikliklerinin giderilmesine çalışılmış, Cordioli ve Favero (11,13)Branemark sisteminin total dişsiz çenelerde öngördüğü sabit-hareketli protezlerin estetik sorunlarına metal main frame üzerine klasik total protezlerde olduğu gibi pembe akrilik kanatlar ekleyerek çözüm bulmuşlardır .

Total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonunda uzun dönem başarısı kanıtlanan implantasyon yöntemi daha sonraları parsiyel ve tek diş eksikliği vakalarında da başarılı biçimde kullanılmaya başlanmıştır. Total dişsizliğin osseointegre implantlar ile rehabilitasyonunda elde edilen bilgiler, parsiyel dişsizlik tedavisinde öncü rol oynamasına rağmen, yapılan araştırmalar parsiyel dişsizlik durumunda geçerli tedavi prensiplerinin geliştirilmesi gereğini ortaya koymuştur. Zira, parsiyel dişsizlik vakaları, total dişsizlik durumuna göre biomekanik, protetik-estetik, mikrobiyolojik, implant lokalizasyonu ve buna bağlı olarak kemik kalite ve kantitesi gibi birçok açılardan farklılık göstermektedirler .

Çene kemiklerinin yoğunluğu üst-alt , ön-arka bölgelerde farklılık göstererek implant başarısına direkt etki etmektedirler. Total dişsizliklerde çoğunlukla çenelerin interforaminal ve interkuspidal bölgelerine implant yerleştirilmektedir. Bu bölgeler, öncelikle alt çene olmak üzere, kemik kalitesi açısından posterior çene bölgelerine göre daha elverişlidirler. Oysa parsiyel dişsizlik vakalarında, ekseriya çenelerin arka bölgelerine implant yerleştirilmesi zorunludur. Bu bölgeler üst çenede sinüslerin varlığı, alt çenede mandibüler kanal gibi anatomik oluşumlar nedeniyle, uzun boydaki implantların yerleştirilmesine elverişli değillerdir; bu da implantın kemik ile olan temas yüzeyinin ve dolayısıyla ankrajının azalması ve ayrıca krestal kemik kaybında implantın riske girmesini beraberinde getirir. Ayrıca, kemik kalitesi olarak da çenelerin anterior kısımlarına nazaran yetersizdirler. Görüldüğü şekilde total dişsizlikler ile parsiyel dişsizlik vakalarının anatomik ve morfolojik yapıları implantoloji açısından sonucu direkt etkileyecek farklılıklar içermektedirler .

Total dişsizlikte, parsiyel dişsizlik vakalarının implantlar ile tedavisine nazaran en büyük farklardan birisi, ankiloz dişlerde olduğu gibi kemik ile direkt temas halinde ve fonksiyon sırasında mobilite göstermeyen implantların varlığı, parsiyel dişsizlik durumunda ise rijid kemik bağlantılı implantların yanısıra periodonsiyum sayesinde alveol soketi içersinde fonksiyon sırasında belirli bir mobiliteye sahip dişlerin olmasıdır (19). Biomekanik açıdan farklılık yaratan bu durum karşısında, implantlar ile dişlerin hangi tip ilişki içersinde bulunmaları gerektiği, aynı protetik yapıya dahil edilip edilmemeleri veya hangi tip ataşmanlar ile bağlantı kurmaları gerektiği sorularına çeşitli araştırıcılar yanıt vermeye çalışmışlardır.

Ericsson ve ark.(12) 10 adet parsiyel dişsizlik vakasında uygulanan implant - diş destekli kombine protezleri 6 ila 30 ay takip ederek klinik sonuçların başarılı olduğunu ileri sürmüşlerdir. Doğal destekler üzerine simante, implantlar üzerine ise vidalanan tipte protezlerin kullanıldığı araştırmada, implantların çevre kemik ile olan rijid bağlantısına karşın dişler mobilite özelliğine sahip olduklarından bu iki farklı yapıyı aynı köprü protezi altında fonksiyona sokmanın biomekanik problemler ortaya koyabileceği üzerinde durulmuştur. Ağız kavsine yayılmış birden fazla implant ve diş ile desteklenen kombine protezlerde biyomekanik uyumun daha az önemli olduğu, çiğneme kuvvetlerinin öncelikle implantlar tarafından karşılanarak durumun tolere edileceği ileri sürülmüştür. Ancak bir diş ve bir implantı ilgilendiren durumlarda hangi tip bağlantının daha uygun olacağının henüz cevapsız kaldığı belirtilerek bu tip bir vakada yüklerin öncelikle rijid implant tarafından karşılanacağı ileri sürülmüştür. Çalışmada 4 vakaya dişlerde görülen mobilite nedeniyle implant - dişler arasına hassas ataşman yerleştirilmiştir. Az sayıda vaka üzerinde yapılan çalışmada ideal implant - diş destekli protez bağlantıları için öneri getirilememiştir. Kısa dönem sonuçları itibarı ile diş ve implantları aynı protetik yapı içersinde kullanmanın başarılı bir tedavi yöntemi olduğu belirtilmiştir.

van Steenberghe ve ark.(21) 38 parsiyel dişsizlik vakasına yerleştirilen 133 adet implantın 6 ila 36 ay arası değişen sürelerde izlenildiği çalışmada üst çene için %87, alt çenede %92 başarı oranını rapor etmişlerdir. Çalışmada 53 sabit parsiyel köprü protezlerinden 31'inin (%58) dişlerle bağlantılı olduğu, implant-üstü yapıların vidalı, dişlerin ise simante edildiği ve biomekanik olarak herhangi bir problem ile karşılaşılmadığı belirtilmekle beraber, çevre kemik dokusu ile olan ilişkide diş - implantlar arasındaki biomekanik farklılık üzerinde durularak hassas ataşman kullanımının yararlı olabileceği belirtilmiştir. Ancak hangi tip protetik çözümün daha avantajlı olabileceği konusunun henüz cevaplanamadığı eklenmiştir .

Jemt ve ark.(15) 19 alt ve üst çene parsiyel dişsizlik vakasında 354 implant üzerine implant-implant destekli sabit-hareketli köprü protezleri yapmışlar, 1 yıllık follow-up sonunda %98.6'lık başarı oranı saptamışlardır. Çalışmada sıklıkla karşılaşıldığı belirtilen problemler post vidasının kırılması ve estetik sorunlar olmuştur. Çalışmada implant -diş bağlantısından kaçınılarak sebep olarak bunun implant etrafında aşırı stres konsantrasyonuna yol açacağı gösterilmiştir.

Astrand, Gunne ve ark.(2,14) 23 alt çene Kennedy I vakasında her iki segmente de ikişer implant yerleştirmiş, iyileşme dönemini takiben randomize olarak tek tarafta bir implantı kemik içersinde kapalı bırakıp, ön bölgedeki ilk diş ile köprü bağlantısı yaparak simante etmiş, diğer tarafta ise sabit-hareketli, implant-implant destekli köprüler yapmışlardır. Üç yıllık follow-up sırasında toplam 46 köprü protezinden 4'ü implant-implant destekli, 2'si implant -diş destekli olmak üzere toplam 6 adedi kaybedilmiştir. 69 implanttan 8'i kaybedilerek 3 yıllık dönemde %88.4'lük başarı elde edilmiştir. Standardize radyografi kontrollerinde ilk iki yıllık yükleme sonrasında implant-diş destekli köprülerdeki implantlar etrafında diğer tip köprülerdekine oranla istatistiksel olarak anlamlı biçimde daha az kemik kaybı bulunmuştur. Sonuç olarak implantları dişler ile birlikte aynı köprü protezinde kullanmanın hiç bir sakıncası olmadığı, hatta perimplanter kemik kaybı açısından implant-implant destekli köprülere nazaran daha avantajlı olduğu öne sürülmüştür .

Cohen ve ark.(10) diş-implant bağlantılı köprü protezleri için hassas ataşman kullanımı ve dişlerin teleskop kronlar ile kaplandıktan sonra, kopinglerin geçici simantasyonu ile elde edilecek non-rijid bağlantı sistemini önermişlerdir.

Babbush , Kirsh ve ark. (3)intramobil eleman kullanılan implantlar serbest sonlanan çenelerde distal destek olarak kullanıldığında, mesialdeki dişe T-blok adı verilen rjid hassas ataşman ile bağlantı yapılması prensibini benimsemişlerdir. Babbush ve Shimura (4)bu şekilde tedavisi yapılan tek taraflı serbest sonlanan 118 vakada 258 implantı, çift taraflı serbest sonlanan 65 vakada 296 implantı 5 yıl izlemişlerdir. Bu süre içersinde tek taraflı vakalarda 8, çift taraflı vakalarda ise 5 adet implant kaybedilmiştir. Kaplan-Meier yaşam tablosu analizine göre yapılan istatistik değerlendirmede 5 yıllık sürede % 95 başarı oranı bulunmuştur.

Buser ve ark. (9)40 adet implant ile oluşturulan 19 implant-implant destekli, 31 implamtın yer aldığı 28 kombine protez ile ilgili çalışmalarında, implantların üstyapı ile olan ilişkileri ve kombine protezlerdeki diş bağlantısı ile ilgili olarak herhangi bir açıklama getirmemişlerdir. Çalışmada erken dönem sonuçların başarısı vurgulanmıştır.

Yukarıdaki çalışmada da olduğu gibi implant-üstü sabit köprü protezlerini araştıran literatürde, protez ile altındaki destek yapıların bağlantı biçimi üzerinde fazla durulmamaktadır. Konu ile ilgili olarak herhangi bir karşılaştırmalı çalışma bulunmamakta, ancak bazı müelliflerin derleme biçiminde, kişisel tecrübe ve görüşlerinin yer aldığı yayınlar bulunmaktadır. Literatürde bu konuya detayları ile değinilmemesinin temelinde, günümüzde bilimsel yayınlara en çok konu olan implant sistemlerinin ürün çeşitleri arasında vidalı implant postlarının ağırlıkta olmasıdır. Dolayısı ile bilimsel yayınlarda ağırlıklı olarak bu implant sistemleri ve onların kullandıkları vida ile sabitlenen köprü protezi konfigürasyonları yer almaktadır.

Kliniğimizde yapılan çalışmada (18), parsiyel dişsizlik vakalarına uygulanan implantlarda osseointegrasyona yönelik bir sorun gözlenmezken,bazı protetik problemler oluşmuştur. Bunların başında implant -diş destekli destekli köprü üzerine gelen çiğneme kuvvetlerinin hareketli dişin üzerindeki simanı çözmesi gelmektedir. Böyle bir durumda implant postuna simanla yapıştırılmış olan köprüyü üzerine kuvvet gelmeden çıkarmak ideal çözümdür. Bundan dolayı diş-implant destekli köprülerin de implant üstü parçalarının vidalı tipte yapılması uygun olacaktır. Yine bu tip bir köprüdeki estetik materyalin nedenini belirleyemediğimiz bir şekilde atmasından ve tamir gerekliliğinden dolayı vidalı üst yapıların yararı ortaya çıkmaktadır .

Periodontolojide dişeti oluğu ölçümleri, sondanın mümkün olduğu kadar dişin uzun aksına paralel tutulması ve oluk dibinde hafif bir direnç hissedilinceye kadar sokulmasıyla yapılır. Ancak diş kuronunun dış bükey şeklinden ötürü her zaman dik yönde ölçüm yapmak imkanı olmayabilir. Bu durum implantlar için de geçerlidir. Özellikle implant çaplarının 3 mm ile 4 mm arasında olduğu düşünülürse, bunlar üzerine yapılan protezler her zaman daha taşkın olmaktadırlar. Dolayısı ile peri-implant oluk derinliği ölçümlerinin sağlıklı biçimde yapılabilmesi için üzerindeki protetik yapının sökülmesi şarttır .

Sonuçta implant-üstü sabit köprü protezi uygulamalarında üstyapının vidalanan tipte olması

a- implant mobilitesinin bağımsız olarak değerlendirilebilmesi

b- protetik yapının cerrahi müdahale gerekliliği ile sökülmesi gereken durumlarda

c- eksplantasyon gereken durumlarda

d- sağlıklı sulkusderinliği ölçümü

e- protez hasarlarının tamiri için sökülmesi gerektiğinde

avantajlar sağlamaktadır.

KAYNAKLAR:

1-Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P., Kristersson L., Kvint S., Kondell P-A., Palmquist J., Werndahl L., Astrand P: Osseointegrated oral implant. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1986;59:287-296.

2-Astrand P, Borg K, Gunne J, Olssson M: Combination of natural teeth and osseointegrated implants as prosthesis abutments: A 2-year longitudinal study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1991;6:305-312.

3-Babbush CA, Kirsh A, Mentag PJ, Hill B:Intramobile Cylinder (IMZ) two-stage osseointegrated implant system with the intramobile element (IME): Part I. Its rationale and procedure for use. Int J Oral Maxillofac Implants 1987;4:203-216.

4-Babbush CA, Shimura M:Five-year statistical and clinical observations with the IMZ two-stage osseointegrated implant system. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:245-253.

5-Branemark P-I, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindström J,Ohlsson A: Intra-osseous anchorage of dental prostheses.I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:81-100.

6-Branemark P-I, Hansson B, Adell R, Breine U et al: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10 years period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;16:125-132.

7-Branemark P-I: Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 1983;50:399-410.

8-Branemark P-I: Introduction to osseointegration, in Branemark P-I ,Zarb G, Albrektsson T (eds);Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago,Quintessence Pub.Co.,Inc.1985 p11-14

9-Buser D, Weber H-P, Lang NP:Tissue integration of non-submerged implants.1- year results of a prospective study with 100 ITI hollow-cylinder and hollow-screw implants. Clin Oral Impl Res1990;1:33-40.

10-Cohen SR, Orenstein JH:The use of attachments in combination implant and natural-tooth fixed partial dentures: A technical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1994;9:230-234.

11-Cordioli GP, Brugnolo E, Mazzocco C, Rossi PC: Esthetic considerations with implant-supported prostheses, in Albrektsson T, Zarb GA (eds); The Branemark Osseointegrated Implant. Chicago,Quintessence Pub.Co.,Inc.1989 p221-228.

12-Ericsson I, Lekholm U, Branemark P-I, Lindhe J, Glantz P-O, Nyman S: A clinical evaluation of fixed bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J Clin Periodontol 1986;13:307-312.

13-Favero GA, Corddioli GP: Estetica dei settori frontali con ricostruzioni in metallo ceramica. Proceedings of the XX National Congress of the SIOCMF. Monduzzi Ed.1061,1985.

14-Gunne J, Astrand P, Ahlen K, Borg K, Olsson M: Implants in partially edentulous patients. A longitudinal study of bridges supported by both implants and natural teeth. Clin Oral Impl Res1992;3:49-56.

15-Jemt T, Linden B, Lekholm U: Failures and complications in 127 consecutively placed fixed partial prostheses supported by Branemark implants: From prosthetic treatment to first annual checkup. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1992;7:40-44.

16-Johns RB, Jemt T, Heath MR, Hutton JE, McKenna S, McNamara DC, van Steenberghe D, Taylor R, Watson RM, Herrmann I: A multicenter study of overdentures supported by Branemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:513-522.

17-Kramer A, Weber H, Benzing U:Implant and prosthetic treatment of the edentulous maxilla using a bar-supported prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:251-255.

18-T Özdemir, A Anıl, T Tosun, H Gözdeniz, Ö Dilek, P Sandallı: Serbest sonlanan çenelerde implant-diş destekli köprülerin değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1994;1:24-27.

19-Sandallı P:Periodontoloji. İstanbul, Erler Matbaası.1981 p27

20-Stalblad P-A, Jansson T, Jemt T, Zarb GA: Osseointegration in overdenture therapy, preliminary comments. Swed Dent J 1985;28(Suppl):169-170.

21-van Steenberghe D:A retrospective multicenter evaluation of the survival rate of osseointegrated fixtures supporting fixed partial prostheses in the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent 1989;61:217-223.

SERBEST SONLANAN ÇENELERDEKİ İMPLANT-DİŞ DESTEKLİ KÖPRÜLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

ÖZET

Başlangıçta sadece total dişsizlik vakalarının tedavisine yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre kemikiçi implantlar, günümüzde parsiyel dişsizlik vakalarının rehabilitasyonu amacıyla da kullanılmaktadırlar. Direkt kemik bağlantılı implantlar ile hareket kabiliyeti olan doğal dişlerin aynı protetik yapı altında kullanılmasının biomekanik sorunlara neden olabileceği konusu henüz açıklık kazanmamıştır. Çalışmada diş-implant destekli köprü protezleri ile tedavisi yapılmış serbest sonlanan parsiyel dişsizlik vakalarına ait 3 yıllık follow-up sonuçları sunulmuştur. Perimplanter ve periodontal sağlık açısından yapılan ölçümlerde sağlıklı dokular ile karşılaşılmış; protetik açıdan ufak komplikasyonlar gözlenmiştir. Konu ile ilgili araştırmalara uzun dönem sonuçları ve biomekanik özellikleri ortaya koyma bakımından devam edilmesi gerekmektedir.

Anahtar sözcükler: İmplant - Parsiyel dişsizlik

EVALUATION OF TOOTH-IMPLANT SUPPORTED BRIDGEWORKS ON KENNEDY I & II CASES

ABSTRACT

Osseointegrated endosseous implants initially has been developed to rehabilitate totally edentulous cases. Recently the tecnique has been used to treat partially edentulous cases.

Because of the different biomecanic behaviors of teeth and implants it is still in question the combined use of these structures under same bridgework. In this study it has been evaluated 3-year follow-up results of combined bridgeworks on Kennedy I and II cases. In short term all implants and teeth have shown healthy tissues . It has been found some prosthetic problems. In conclution there is need to continue to investigate the argument to obtain long term results and explain biomecanic properties of combined prosthesis.

Key words: Implant - Partial edentulous

Osseointegre oral implantlarla ilgili klinik çalışmalar 1965 yılında, total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonuna yönelik olarak başlamıştır (5 ). Zaman içersinde osseointegrasyon prensibi tüm bilim çevrelerince benimsenmiş ve osseointegrasyonu amaçlayan çeşitli implant sistemleri ortaya çıkmıştır (1,2,4,6,13 ). Fonksiyon, estetik ve mobil dişleri stabilize etmek amacıyla uygulanan sabit köprülerin parsiyel dişsizlik vakaları için iyi bir çözüm olacağı birçok araştırmacı tarafından gösterilmiştir ( 16,17 ). Sabit köprü protezlerinin yapılamadığı parsiyel dişsizlik vakalarında, örneğin tüm premolar ve molarların eksikliğindeki protetik uygulamaların klinik ve biomekanik sorunlara neden olduğu bilinen bir konudur. Bu tip sorunların köprü kırılmasından destek diş kaybına dek varabileceği yine yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (17 ). Bu tip hastalarda sonuçta diş-implant destekli sabit köprülerin yapılmasının avantajlı olabileceği düşünülmüştür (8).

Resim1. Diş-implant destekli köprü protezinin serbest sonlanan alt çenedeki radyografik görüntüsü.

Başlangıçta sadece total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yönelik olan oral implantlar günümüzde parsiyel dişsizlik vakalarının tedavisinde de kullanılmaktadırlar (3,8,11 ). Çalışmada İÜ Dişhekimliği Fakültesi Oral İmplantoloji Anabilim Dalında tedavisi ve takibi yapılmış serbest sonlanan parsiyel dişsizlik vakalarındaki implant destekli köprülerin değerlendirilmesi yapılmıştır.

GEREÇ- YÖNTEM

Çalışmada serbest sonlanan çenelerde implant üstü köprü protezi taşıyan 11 hastada, 15 ile 42 ay arası fonksiyonda olan, toplam 28 adet implant değerlendirilmiştir. Çift postlu implantlar ayrı iki implant olarak değerlendirilmiştir.Vakaların 8'i kadın, 3'ü erkek olup, yaş ortalaması 36.5dir. Hastalara son 6 ayda herhangi bir antibiotik tedavisi uygulanmamış ve implantlarla ilgili cerrahi müdehalede bulunulmamıştır. Hastalara 7 vida tip (Pitt Easy Bio Oss, Oraltronics, Bremen, GER) ve 21 blade ( 5- Generation Blade, Oraltronics, Bremen, GER) uygulanmıştır (tab.1). İmplantlar steril soğutma altında, düşük devirde kemik kavitesi hazırlanarak yerleştirilmiştir. Blade implantların kemikiçi kavite preparasyonunun son aşamasında yüksek devir kullanılmıştır.

Resim 2. Serbest sonlanan alt çeneye yerleştirilen çift postlu blade implant.

Alt çene için 3, üst çene için 6 aylık iyileşme dönemleri beklendikten sonra implant-diş destekli sabit protezler uygulanmıştır. Blade implantların 12'si çift postlu olduğundan bu vakalarda uzun köprü ( long span ) yapma imkanı olmuştur.

İmplant sağlığını belirleyici parametreler olarak mPI (14 ), mSBI (14), vestibül, lingual, mesial, distal yüzlerde cep ölçümü, yapışık dişeti boyutu ölçümleri uygulanmıştır. Protezler kanin koruyuculu okluzyon yönünden denetlenmiştir.

Resim 3. Çift postlu blade implant etrafında yapılan sulkus derinliği ölçümü.

tab.1

tab.2

BULGULAR

Araştırmaya dahil edilen 28 implanttan 1 tanesi iyileşme döneminde kaybedilmiştir. Diğer vakalardaki implantlar 42 ile 15 ay arası, ortalama 23 aylık fonksiyon süresinde sağlıklı perimplant mukozaya sahip bulunmuşlardır. Altı aylık periodik kontrollerde elde edilen bulgulara göre, ortalama olarak plak değeri ( mPI ) 0.8 , sulkus kanama indeksi (mSBI ) 0.75 , cep ölçümü 3.10 mm , yapışık dişeti 2.28 mm bulunmuştur. Bir vakada yapışık dişeti 0 mm, diğerlerinde yumuşak doku hareketleri sırasında perimplant ataşmanı travmatize etmeyecek seviyede, dolayısı ile yeterli bulunmuştur. (tab.3). Perimplant sulkus derinliği ölçümlerinde ortalama değer olarak 3.1 mm bulunmuş, aproksimal bölgelerde sulkus derinliğinin vestibül ve linguale oranla daha fazla olduğu saptanmıştır ( tab.4). Derinlik ölçümü ( pd ) değerleri pd < 4mm, pd Error! Bookmark not defined. 4.5mm, pd > 6mm olarak üç gruba ayrılarak değerlendirildiğinde, 4mm'den aşağı olanlar %54, 4-5mm arası %42 ve 6mm'den yukarı değer taşıyan sulkus derinlikleri %4 şeklinde dağılım göstermiştir ( tab.5 ). Protez dayanağı olarak dişler arasında en çok kanin, implant olarak da en çok 1. molar bölgesine yerleştirilenler gözlenmiştir (tab.6).

n=27 tab.3

n=27 tab.4

n=27 tab.5

tab.6

TARTIŞMA

Oral implantları klasik hareketli protezler ile çiğneme kuvvetleri açısından karşılaştıran çalışmalarda, implant üstü protez taşıyan bireylerde okluzal kuvvetlerin artış gösterdikleri saptanmıştır ( 7,9 ). Bu durum implantların çiğneme kuvvetlerini hareketli klasik protezlerin aksine mukoza veya destek dişler üzerine değil, dişlerde olduğu gibi çevre kemik dokusuna iletmelerinden kaynaklanmaktadır. Dolayısı ile implant üstü protezlerde biyomekanik açıdan doğal duruma daha yakın protetik çözümler elde edilebilmektedir.

Kemik remodelasyonu ile mekanik kuvvetler arasında direkt bir ilişki vardır. Julius Wollf'un ortaya attığı ve daha sonra bir çok araştırıcı tarafından da gösterildiği gibi fonksiyonel mekanik kuvvetler ile belirli alt ve üst sınırlar dahilinde kemik dokusu devamlılığını korurken bu sınırların altında ve üzerinde patolojik dekalsifikasyon ve rezorbsiyon olayları başlamaktadır (10 ). İmplant üstü protezler çiğneme kuvvetlerini, dişlere benzer biçim ve miktarda çenelere ileterek kemik dokusunun hacimsel devamlılığına katkıda bulunurlar.

Parsiyel dişsizlik vakalarının implantlar ile rehabilitasyonunda iki tip çözüm karşımıza çıkmaktadır: 1) implant- implant destekli; 2) implant-diş destekli sabit köprü protezleri.

Resim 4. Tek taraflı serbest sonlanan çenede implant-implant destekli köprü protezinin klinik görüntüsü .

Dişler periodontiumun sağladığı hareket kabiliyetine ve dolayısı ile gelen kuvvetleri şok emici görevi görerek kemiğe iletme özelliğine sahipken, direkt kemik bağlantılı sağlıklı implantlar herhangi bir mobilite göstermezler. Değişik biomekanik özelliklerinden ötürü implant-diş destekli protezlerin sakıncalı olacağı görüşüne karşın yapılan araştırmalar bu tip üstyapılarda uygun okluzyon sağlandığı takdirde başarı oranının yüksek olduğunu göstermiştir ( 3,8 ). Çalışmamızda da izlenen 17 implant-diş destekli köprü protezinde biyomekanik problemler oluşmamıştır.

Parsiyel dişsizlik vakalarına uyguladığımız implantlarda osseointegrasyona yönelik bir sorun gözlenmezken, protetik bazı küçük problemler oluşmuştur. Bunların başında implant -diş destekli destekli köprü üzerine gelen çiğneme kuvvetlerinin hareketli dişin üzerindeki simanı çözmesi gelmektedir. Böyle bir durumda implant postuna simanla yapıştırılmış olan köprüyü üzerine kuvvet gelmeden çıkarmak ideal çözümdür. Bundan dolayı diş-implant destekli köprülerin de implant üstü parçalarının vidalı tipte yapılması uygun olacaktır. Yine bu tip bir köprüdeki estetik materyalin nedenini belirleyemediğimiz bir şekilde atmasından ve tamir gerekliliğinden dolayı vidalı üst yapıların yararı ortaya çıkmaktadır.

Kanin koruyuculu okluzyon, parsiyel dişsizlik vakalarına yapılacak implant üstü protezlerde lateral ve protruziv hareketler sırasında posterior bölge dişlerine yük binmemesi nedeni ile tercih edilen okluzyon tipidir. Kaninler bölgesine implant uygulanan vakalarda ise lateral hareketlerin öncelikle keser dişler üzerinden, ikincil olarak küçükazılar üzerinden yapılacağı okluzyon tercih edilmelidir.

Ericsson ( 8 ) diş-implant destekli protezler ile ilgili çalışmasında perimplant sulkus derinlik leri 4mm'nin altında %60, 4-5mm arası %48, ve 6mm üstündeki değerler %2 olarak saptamıştır. Bizim çalışmamızda da 4mm'nin altındaki değerler %54, 4-5mm arası %42 ve 6mm'den derin sulkuslar %4'lük dağılım ile Ericsson'un sağlıklı implantlarına benzer bir dağılım göstermiştir.

Klasik metodlara göre daha stabil ve fonksiyonel yapılar getiren implant üstü protezler, aynı zamanda hastanın diş eksikliğinden kaynaklanan psikolojik sorunlarının çözümüne de katkıda bulunarak, kişinin tekrar öz güvenine kavuşmasına yardımcı olmaktadır.

SONUÇLAR

Serbest sonlanan parsiyel dişsizlik vakalarının implant-diş destekli köprü protezleri ile tedavisine yönelik çalışmada klinik gözlemlerimiz yöntemin orta vade de başarılı sonuçlar verdiği yönündedir. Konunun uzun dönem sonuçlarının incelenmesi ve protetik çözümlerinin iyileştirilmesine yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR:

1- Albrektsson T.: A multicenter report on osseointegrated oral implants. J Prosth Dent 1988;60:75-84

2- Arvidson K., Bystedt H., Frykholm A., von Konow L., Lothigius E.: A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. 1992;7:321-329

3- Astrand P. et al.: Combination of natural teeth and osseointegrated implants as prosthesis abutments: A two-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:305-312

4- Babbush C.A., Shimura M.: Five-year statistical and clinical observations with the IMZ two-stage osteointegrated implant system. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:245-253

5- Branemark P-I.: Osseointegration and its experimental background. J Prosth Dent

6- Buser D., Weber H.P., Bragger U., Balsiger C.: Tissue integration of one stage ITI implants: 3-year results of a longitudinal study with hollow-cylinder and hollow-screw implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:405-412

7- Carlsson GE.: Masticatory efficiency: The effect of age, the loss of teeth, and prosthetic rehabilitation. Int Dent J 1984; 34: 93-97

8- Ericsson I.,Lekholm U., Branemark P-I., Lindhe J., Glantz P-O., Nyman S.: A clinical evaluation of fixed bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J Clin Periodontol 1986 ; 13: 307-312

9- Haraldson T., Carlsson GE., Ingervall B.: Functional state, bite force, and postural muscle activity in patients with osseointegrated oral implant bridges. Acta Odontol Scand 1979; 37: 195

10- Hassler C.R., Rybicki E.F., Cummings K.D., Clark L.C.: Quantitation of compressive stresses and its effects on bone remodelling. Bull Hosp Bone Joint Res 1977; 38: 90-3

11- Henry P.J. et al.: The applicability of osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous patients: 3-year results of a prospective multicenter study. Quintessence Int 1993;24:123-129

12- Jemt T., Lekholm U., Adell R.: Osseointegrated implants in treatment of partially edentulous patients: A preliminary study on 876 consecutively placed fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:211-217

13- Kirsch A., Ackermann K.L.: The IMZ Osteointegrated Implant System. Dental Clinics of North America.1989; 33: 733-791

14- Mombelli A., van Oosten M.A.C., Schürch E., Lang N.P.: The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology. 1987;2:145-151

15- van Steenberghe D.: A retrospective multicenter evaluation of the survival rate of osseointegrated fixtures

supporting fixed partial prostheses in the treatment of partial edentulism. J Prosth Dent 1989 ; 61: 217-223

16- Nyman S., Ericsson I.: he capacity of reduced periodontal tissues to support fixed bridgework. J Clin Periodontol 1982 ;9:409-414

17- Nyman S., Lindhe J.: A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J of Periodontol 1979 ; 50: 163-169

18- Patrick D., Zosky J., Lubar R., Buchs A.: (1989) The longitudinal clinical efficacy of CoreVent dental implants: a 5-year report. J Oral Implantology XV, 95-103

PERİ-İMPLANTER SULKUS DERİNLİĞİ

ÖZET

Diş implantlarının klinik değerlendirilmesinde kullanılan sukus derinliği ölçümleri periodontolojideki anlamından farklılık göstermektedir. Buna etken peri-implant yumuşak dokuların histolojik olarak dişlerden farklılık göstermesidir. İmplantlar etrafında derin sulkus varlığı her zaman progressif patolojik değişimleri belirlemese de, sulkus derinliği ölçümleri implant sağlığının izlenmesi açısından uygulanması gerekli bir klinik indekstir.

Çalışmada 97 kemikiçi implant sulkus derinlikleri açısından değerlendirilmiş, 3.10 mm' lik ortalama değer itibarı ile literatürde rastlanılan değerlere benzerlik bulunmuştur.

Anahtar sözcükler: İmplant, Sulkus derinliği.

PERI-IMPLANT SULCUS DEPTH

ABSTRACT

Probing depth measurements has different meaning in dental implants than periodontal applications, because of the different histologic behavior of peri-implant tissues. Presence of deep peri-implant pockets doesn't indicate progressif pathologic changes . But probing depth is a usefull method to asses peri-implant tissue health.

In the present study it has been evaluated 97 endosseus implants regarding peri-implant sulcus depth. The main probing depth is 3.10 mm and is similar to those present in the international literature.

Key words: Implants, Probing depth.

İmplantların yaygın şekilde uygulanmaya başlanması ile birlikte, bunların başarı ve ağız hijyeni açısından denetlenmesi için kullanılacak yöntemlerin ortaya konması gereği doğmuştur. Diş implantları, doğal dişlere benzerlik gösterdiklerinden, başlangıçta periodontoloji literatürünün sağladığı bilgi birikiminden faydalanarak ve yine periodontolojide kullanılan denetleme yöntemlerinden yaralanılarak değerlendirilmişlerdir.

Ancak, diş implantları ile dişler arasında fonksiyon ve çevre doku tipleri itibarı ile benzerlikler bulunmakla birlikte, çevre dokular ile olan ilişkileri histolojik olarak farklılıklar gösterir ki bunlar uygulamada sonuçları oldukça etkilemektedirler. Dolayısı ile implantları çevreleyen yumuşak dokuları dişeti kelimesi ile tanımlamak yerine mukoza tabirini kullanmak doğru olacaktır. Bu nedenle başlangıçta peri-implant dişeti olarak adlandırılan bu dokular, daha sonra peri-implanter mukoza olarak adlandırılmıştır(1). Aynı şekilde peri-implant yapışık dişeti tanımı yerine peri-implanter keratinize mukoza tanımı tercih edilmelidir.

Osseointegre implantların ilişkide bulunduğu doku tipleri epitel, bağ dokusu ve kemiktir. Kemik dokusu implantın apikalinden itibaren boyun bölgesine kadar olan kısmını kaplar. Osseointegre olan implantlarda, fonksiyon altında canlı kemik dokusu ile implant dış yüzeyi arasında ışık mikroskobu ile 100 büyütme düzeyinde direkt temas vardır(4). Bu ilişki biçimi itibarı ile osseointegre implantları ankiloz dişlere benzetebiliriz(9). Çevre kemik dokusu ile olan sıkı ankraj sebebi ile implantlarda dişlerde görüldüğü şekilde hareketlilik yoktur. Dolayısı ile periodontolojide geçerli olan diş hareketliliği ölçüm kriterlerine göre osseointegre olan bir implantın mobilitesi 0' dır.

Peri-implanter keratinize mukoza miktarı bazı araştırıcılar(12) tarafından plak retansiyonu ve mukozal irritasyonu doğrudan etkileyen faktör olarak değerlendirilip, implant sağlığına direkt etkisi olduğu öne sürülmektedir.

Resim1. Peri-implanter sulkus derinliği ölçümleri sırasında yerleştirilen sondanın temas halinde olduğu dokuların şematik görüntüsü.

Diş ve implantlar arasındaki farklılıklardan ötürü periodontolojide kullanılan kriterlerin oral implantolojide farklı yorumlanması gerektiği ortaya çıkmıştır. Çalışmamızda periodontoloji ve daha sonra oral implantolojide rutin olarak kullanılan sulkus derinliği ölçüm yöntemi, uygulama, kesinlik ve hassiyet açılarından değerlendirilmiştir.

GEREÇ - YÖNTEM

Çalışmada total ve parsiyel çenelerde implant üstü köprü protezi taşıyan 36 hastada, 15 ile 42 ay arası fonksiyonda olan, toplam 97 adet implant değerlendirilmiştir. Çift postlu implantlar ayrı iki implant olarak değerlendirilmiştir.Vakaların 24'ü bayan, 12'si erkek olup, yaş ortalaması ...dir. Vakalara son 6 ayda implantlarla ilgili cerrahi müdahalede bulunulmamıştır. Hastalara 45 adet, değişik firmalara ait vida tipi ve 52 adet blade implant uygulanmıştır (tablo1).İmplant sağlığını belirleyici parametreler olarak mPI (7), mSBI (7), vestibül, lingual, mesial, distal yüzlerde 0.5 mm çaplı plastik sonda(1) ile sulkus ölçümü, iyot çözeltisi ile boyandıktan sonra yapışık dişeti boyutu ölçümleri uygulanmıştır.

tablo1. Değerlendirilen implantların ait oldukları sistemlere göre dağılımı.

Resim2. PerioProbe kullanılarak yapılan peri-implanter sulkus ölçümü sırasında gözlenen eksüda.

BULGULAR

İmplantlar 42 ile 15 ay arası, ortalama 23 aylık fonksiyon süresinde sağlıklı perimplant mukozaya sahip bulunmuşlardır. Altı aylık periodik kontrollerde elde edilen bulgulara göre, ortalama olarak plak değeri (mPI)1.15, sulkus kanama indeksi(mSBI) 0.95, cep ölçümü 3.10 mm, yapışık dişeti 2.8 mm bulunmuştur (tablo3). Perimplant sulkus derinliği ölçümlerinde ortalama değer olarak 3.07 mm bulunmuş, aproksimal bölgelerde sulkus derinliğinin vestibül ve linguale oranla daha fazla olduğu saptanmıştır (tablo4). Derinlik ölçümü (pd) değerleri pd < 4 mm, 4mm < pd < 6 mm, pd > 6 mm olarak üç gruba ayrılarak değerlendirildiğinde, 4mm'den aşağı olanlar %74, 4-6mm arası %24 ve 6mm'den yukarı değer taşıyan sulkus derinlikleri %2 şeklinde dağılım göstermiştir (tablo5).

PERİ-İMPLANTER İNDEKSLER

n=97 tablo3. Toplam 97 implantta modifiye Plak İndeksi (mPI), modifiye Sulkus Kanama İndeksi (mSBI), Sulkus Derinliği (PD) ve keratinize mukoza ölçümleri değerlendirilmiştir.

n=97 tablo4. İmplantların vestibül, lingual, distal ve mesial yüzlerinde sulkus derinlikleri ayrı olarak ölçülmüştür.

n=97 tablo5. Sulkus derinliği değerleri 4 mm'nin altında olanlar, 4 ile 6 mm arasında bulunanlar ve 6 mm'nin üzerinde olanlar olarak üç grupta değerlendirilmiştir.

TARTIŞMA

Periodontolojide dişeti oluğu ölçümleri, sondanın mümkün olduğu kadar dişin uzun aksına paralel tutulması ve oluk dibinde hafif bir direnç hissedilinceye kadar sokulmasıyla yapılır. Ancak diş kuronunun dış bükey şeklinden ötürü her zaman dik yönde ölçüm yapmak imkanı olmayabilir. Bu durum implantlar için de geçerlidir. Özellikle implant çaplarının 3 mm ile 4 mm arasında olduğu düşünülürse, bunlar üzerine yapılan protezler her zaman daha taşkın olmaktadırlar. Dolayısı ile peri-implant oluk derinliği ölçümlerinin sağlıklı biçimde yapılabilmesi için üzerindeki protetik yapının sökülmesi şarttır.

Dişeti ile peri-implant mukozası arasındaki diğer bir farklılıkta dokuların tonusunda ortaya çıkmaktadır. Klinik gözlemlerimizde standart periodontal sondalar ile implantlar etrafında ölçüm yapmanın hasta açısından ağrılı ve travmatik olduğu gözlenmiştir. Diğer araştırmacılar(1,10) da aynı gözlemi vurgulamışlardır. Çalışmamızda travmatik ölçüm yapmayı engellemek için 0.5 mm çaplı implantoloji için özel olarak dizayn edilmiş kalibreli plastik sondalar kullanılmıştır.

Ericsson ve ark.(5) diş-implant destekli protezler ile ilgili çalışmasında perimplant sulkus derinlik leri 4mm'nin altında %60, 4-5mm arası %48, ve 6mm üstündeki değerler %2 olarak saptamıştır. Bizim çalışmamızda da 4mm'nin altındaki değerler %54, 4-5mm arası %42 ve 6mm'den derin sulkuslar %4'lük dağılım ile Ericsson'un sağlıklı implantlarda gözlemlediği sonuçlara benzer bir dağılım göstermiştir.

Apse ve ark.(1) yaptıkları çalışmada ilk yıl ortalama 4.27 mm sulkus derinliği bulmuşlar, bu değer 9. yıl sonunda ortalama 2.51 mm' ye düşmüştür.

Arvidson ve ark.(3) total dişsiz ve vidalanan sabit protezler ile tedavisi yapılmış vakalarda yaptıkları sulkus derinliği ölçümlerinde 0 ile 6mm arasında değişen değerler saptamışlardır. Üç yıl sonra yapılan ölçümlerin %96.3'ü 2mm ve altında bulunmuştur.

Schroeder(13) titanyum implantlarda yaptığı histolojik çalışmada, implant etrafındaki yumuşak dokuların epitel ve bağ dokusundan oluştuğunu saptamıştır. Yumuşak dokuların dış tabakasının çok katlı yassı epitel ile örtülü olduğu saptanmıştır. İmplant, yapışık mukoza bulunan bir bölgeye yerleştirildiğinde keratinize epitel tabakası ile; eğer hareketli mukozanın bulunduğu bir sahaya yerleştirilmiş ise non-keratinize epitel ile çevrelenmiştir. İmplantları çevreleyen mukozanın hareketli veya yapışık türden olmasının, implantın başarısına etkisinin olup olmadığı sorusuna çeşitli araştırmacılar farklı bakış açıları getirmişlerdir. Wennström ve ark.(15) mukoza tipi ile periodontal iltihaplanma arasında bir ilişki olmadığını ortaya koymuşlardır. Bazı araştırıcılar(2,6) bu görüşten hareket ile implantlar etrafında keratinize mukoza bulunmasının gerekli olmadığı, ancak istenen bir durum olduğu prensibini benimsemiştir. Buna karşın Schroeder(12) implant başarısının peri-implanter mukoza tipinden etkileneceğini düşünerek, hareketli mukoza varlığında serbest dişeti grefti uygulamalarını benimsemiştir. Çalışmamızda 97 implant etrafında ortalama olarak 2.8 mm kalınlığında keratinize mukoza bandı saptanmıştır. İncelenen implantların yumuşak doku sağlığı ile beraber değerlendirildiğinde, peri-implanter keratinize mukoza varlığının peri-implant sağlığını normal seviyede tutmaya katkısı olduğunu göstermektedir.

İmplant boynu yüzeyinde, mukoza oluğunun dibi oluk epitelinin hemidesmosomlar aracılıyla titanyum yüzeye tutunması ile sonlanır. Bunun alt kısmında bazal membran ile de tutunma olur. Bu tutunma biçimine epitelyal ataşman denir(11). Peri-implanter bağ dokusu, implant boynu etrafında halka biçiminde dolanan sirküler lifler ve implantın kemik dışında kalan boyun kısmı ile alveol kretinin kuronal kısmı üzerine dik şekilde uzantılar yaparak tutunan perpendiküler lifler i içerir. Bu lifler IV tip kollajen den oluşmuşlardır(13). Peri-implanter bağdokusu liflerinin implant yüzey özelliklerine göre şekillendiği, TPS kaplı, dolayısı ile cilalı boyun kısmının apikalinde pörözlü yüzey bulunan implantlarda liflerin pöröz yüzey üzerine dik açı yaparak tutundukları, bunun kuronalindeki cilalı yüzeyde ise sirküler liflerin bulunduğu ileri sürülmüştür(12). Buna göre tüm yüzeyi cilalı titanyum implantlarda yüzeye paralel konumlanan liflerin, TPS kaplı yüzeylere dik olarak uzantı yapan liflere oranla daha daha gevşek bir tutunma sağlıyacağı düşünülebilir.

Yukarıda da belirtildiği gibi peri-implant yumuşak dokular implant etrafında epitelyal ve bağ dokusu ataşmanı meydana getirmektedirler. Bu nedenle, sondalama esnasında alveol kretine kadar ulaşıldığı görüşü geçersiz olmaktadır.

SONUÇ

Sulkus derinliği spesifik bir peri-implanter parametredir, ancak yeterli hassasiyette değildir. Herzaman başarı veya başarısızlık göstergesi olarak değerlendirilemez. Ataşman düzeyi ölçümü ile ataşman kaybını belirlemek diagnoz açısından daha hassas olduğu için tercih edilmelidir. Peri-implanter dokulardaki rezorbsiyonu orta dönemde teşhis etmek için daha hassas yöntem olan ataşman düzeyi ölçümünü tercih etmek gereklidir. Pratikte ataşman düzeyi ölçümü yapılamıyorsa sulkus derinliği ölçümlerini rutin implant kontrolleri içersinde uygulamak zorunludur.

KAYNAKLAR

1-Apse P, Zarb GA, Schmitt A, Lewis DW: The longitudinal effectiveness of osseointegrated dental implants. The Toronto study: Peri-implant mucosal response. Int J Periodontics Res Dent 1991;11:95-111.

2-Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I: A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. yd için

3-Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, von Konow L, Lothigius E: A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:321-329.

4-Branemark P-I:Introduction to osseointegration, in Branemark P-I ,Zarb G, Albrektsson T (eds);Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, Quintessence Pub.Co.,Inc.1985 p11-14.

5-Ericsson I, Lekholm U, Branemark P-I, Lindhe J, Glantz P-O, Nyman S: A clinical evaluation of fixed bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J Clin Periodontol 1986;13:307-312.

6-Lekholm U, Adell R, Lindhe J et al: Marginal tissue reaction at osseointegrated titanium implants. II. A cross-sectional retrospective study. Int J Oral Surg 1986;15:53-61. yd için

7-Mombelli A, van Oosten MAC, Schürch JrE, Lang NP: The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987;2:145-151.

8-Newman MG, Flemming TF: Periodontal considerations of implants and implant associated microbiota. J Dent Educat 1988;52:737-743.

9-Oesterle LJ, Cronin RJ, Ranly DM: Maxillary implants and the growing patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; l

10-Quirynen M, van Steenberghe D, Jacobs R, Schotte A, Darius P: The reliability of pocket probing around screwed implants. Clin Oral Impl Res 1991;2:186-192.

11-Sandallı P: Periodontoloji. İstanbul, Erler Matbaası.1981 sf.27.

12-Schroeder A: Orale Implantologie. Georg Thieme Verlag. Stutgart-NewYork1988

13-Listgarten MA, Lang NP, Schroeder HE, Schroeder A: Periodontal tissues and their counter parts around endosseous implants.Clin Oral Impl Res 1991;2:1-19.

14-Tuncer Ö: Periodontoloji Propedötik. İ.Ü.Rektörlük Yayın No.3075 Dişhekimliği Fakültesi No.47, 1984, sf.18.

15-Wennström JL, Lindhe J: The role of attached gingiva for maintenance of periodontal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs. J Clin Periodontol 1983;10:206-221.

MICROBIOLOGIC FINDINGS WITH IMPLANT TREATED EDENTULOUS PATIENTS: A PRELIMINARY REPORT

Conventionally it is thought that the implant failures depend on two subjects:

1) exceeding occlusal loading, which is affected by the prosthetic reconstruction; 2) microbial attack, which depends on the peri-implant microflora and bacterial plaque. In this study it has been shown significant difference in partially edentulous versus totally edentulous patiens, regarding total bacterial count and Prevotella/Porphiromonas CFU's. There was found also significant correlation between total bacterial count and Prevotella/Porphiromonas CFU's. Thus oral hygen maintenance and patient motivation must be carried out more carefully in partially edentulous cases to avoid microbial attack risk. Although there is clear evidence that peri-implant microbiology is similar to the periodontal environment flora, as the number of study and the population of the subjects investigated are not enough to explain the relationships between peri-implant health or disease with the microorganisms it is needed to make more researchs in this area.

In the last decades osseointegrated dental implants have gained an important role in the treatment of edentulous patients with their very high success rates reported by several authors (1,3,4,14). Although these encouraging results, there are some problems with the implants,causing their failure, which appears with rapid loss of peri-implant bone. This phenomenon is still not explained exactly by the international research. Conventionally it is thought that the implant failures depend on two subjects:

1) exceeding occlusal loading, which is affected by the prosthetic reconstruction (20);

2) microbial attack, which depends on the peri-implant microflora and bacterial plaque (13).

The microbiologic studies on peri-implant flora investigate the etiologic role of the microorganisms on the failures (2,11,12,13,17). Although very little is known about the relationship of oral microflora and peri-implant mucosa, extensive information is available from periodontal literature, that may be extrapolated to the transmucosal implants. The similarities in morfology of the gingiva surrounding dental implants suggest that there may be some validity to a such comparison. There is sufficient evidence to inform that the microbiota of healthy and diseased peri-implant sulci are similar to that of the natural tooth crevice in health and desease. While such similarity may exist, some studies have shown significant differences between the microbiota at implants of partially edentulous and totally edentulous patients (2,6). This controversy is due to a few number of studies carried out to establish the microfloral ''profile'' of the peri-implant sulcus. A correlation between the presence of pathogenic bacteria and peri-implant disease has not been demonstrated. Thus there is a need to continue to investigate the peri-implant microflora.

The aim of the present study was to investigate the peri-implant sulcus microbiota in patients treated with implant supported overdentures; and to find out the presence of oral pathogens in the salivary microflora; and evaluate the relationships between gingival health and the microflora.

MATERIAL-METHODS

The study included a group of six subjects, three males and three females, ranging age from 41 to 67 (average 55). Patients had totally 13 endosseous root form implants in the mandible. All the implans were located in the interforaminal area. Three of the subjects were totally edentulous on the both jaws, and each cases had two implants . The other three patients were partially edentulous on the upper jaw and totally edentulous on the lower jaw, and except one patient with three implants, all the cases had two implants. The patients were treated consecutively with endosseous implants. Surgical procedures were made by one surgeon (Sandally P.). After successful healing period of three months, once achieved osseointegration, the patients had overdentures supported by Dolder bars, except one case with o-ring attachments on two implants.

The study has been initiated when the prosthesis were in function in a period of time ranging between 8 and 23 months. None of the patients has been administrated with antibiotics and had any peri-implant surgical treatment in the last 6 months, before microbiological sampling. The patients were evaluated regarding peri-implant soft tissue health using modified Plaque Index (Mombelli et al. 1987) (12) (see tab.1), modified Sulcus Bleeding Index (Mombelli et al. 1987) (12) (see tab.2), and Probing Depth were recorded in the mesial, buccal, lingual and distal sites of each implant using a calibrated plastic periodontal probe (PDT Perio Probe).

tab.1

tab.2

MICROBIOLOGICAL SAMPLING OF PERI-IMPLANT SULCI

After supragingival plaque removal by steril coton pellet, implant abutments were washed and rinsed gently by air spray, then were isolated by steril gauzes from the saliva and steril paper points were inserted gently into the peri-implant sulci in three most deep sites for each implant, and were left in place for 30 seconds.

Care was taken to obtain sampling with minimal or no contamination from microorganisms of the supragingival plaque and mucosal surfaces. Paper points taken from sulci were dropped into a vial containing 4.5 ml of reduced transport medium (RTF) (19), and dispersed with a Vortex mixer for 60 sec. Then the samples were serially dilluted with RTF in a 10 fold steps. Aliquotes of 0.1 ml of appropriate dillutions were incubated on CDC anaerobe blood agar containing trypticase-soy-agar with 5 g/lt of yeast extract, 5 Error! Bookmark not defined. g/ml of heamin, 0.1 Error! Bookmark not defined. g/ml vitamin K1 and 5% defibrinated sheep blood; for isolation of total bacteria counts. For the selection of Prevotella/Porphyromonas, CDC anaerobe blood agar with 40 Error! Bookmark not defined. g/ml kanamycin was used (21). Plates were incubated anaerobically for 7 days at 37 Error! Bookmark not defined. C using an anaerobic system (Gas Generation Kit, Oxoid Ltd., Basingstoke, Hempshire England) and also cultivated aerobically.

MICROBIOLOGICAL SAMPLING OF SALIVA

Parafin stimulated saliva samples were collected in a sterile vial making the patients by chewing for 5 min.. For salivary yeast counts was used a medium of Sabouraud agar, Lactobacilli counts on Ragosa SL agar, Mutants Streptococci counts on MSB agar medium (5). Prevotella / Porphyromonas counts in the saliva were estimated on CDC anaerobe blood agar with kanamycin (21).

STATISTICAL ANALYSIS

Edentulous and partially edentulous patien's assesments were considered as a unic group in order to investigate correlations between Prevotella/Porphiromonas CFU's, total bacterial count CFU's, PD, mPI and mSBI. For this group Spearman rank correlation test was used. Estimations of relationship between edentulous and partially edentulous patient's Prevotella / Porphiromonas CFU and total bacterial count CFU was performed using Mann Whitney-U test.

RESULTS

Probing depth varied from 2.0 mm to 4.0 mm (2.5 mm±0.67, Median 2.0mm). mP1I revealed results between 0 and 3 with a mean of 1.417±1.165 and median 1.0. mSBI showed scores ranging from 0 to 3 (average 1.208±1.076, Median 1.5) (see tab.5).

One-tailed Spearman rank correlation test reveals that there is significant relation between increasing scores of Prevotella/Porphyromonas and total colonies (rs=0.4927, n=12, p=0.052). In partially edentulous patients biggest CFU rates was found with 1.6x10 8 around an implant which showed also 2.6x10 4 Prevotella / Porphyromonas CFU score; but the highest Provotella / Porphyromonas rate was noticed around an other implant in the same patient.

There has been found a significance between mPI and mSBI results (rs=0.6847, n=12, p=0.007). There is not any statistically significant relation between probing depth and other parameters.

Total bacterial counts of totally and partially edentulous patients have statistically significant difference as partially edentulous cases have highest scores (two-tailed Mann Whitney-U; U=2.0, z=-2.5621, p=0.0104). Partially edentulous cases show also a significant difference in Prevotella/Porphyromonas CFU's, using one-tailed Mann Whitney-U test, as Prevotella/Porphyromonas was detected only in two of six implants in totally edentulous cases (U=8.0, z=-1.7093, p=0.0437).

tab.3 Prevotella / Porphyromonas and total bacterial count in three totally edentulous patients.

tab.4 Prevotella / Porphyromonas and total bacterial count in three partially edentulous patients.

tab.5 Minimum, maximum, mean, SD and median scores of totally and partially edentulous patients.

tab6. CFU counts in salivary microflora.

DISCUSSION

The use of sulcus bleeding indexes was reported as an excellent objective evaluation of disease activity in periodontology (15,16). In present study there has been found correlation between peri-implant microbial plaque and sulcus bleeding rates. Parameters such as PI and SBI are effective to asses peri-implant soft tissue health.

Several studies (6) reveals bacterial reservoir role of natural teeth in the partially edentulous patients treated with implants. In this study it has been shown significant difference in partially edentulous versus totally edentulous patiens, regarding total bacterial count and Prevotella/Porphiromonas CFU's. There was found also significant correlation between total bacterial count and Prevotella/Porphiromonas CFU's. Thus oral hygen maintenance and patient motivation must be carried out more carefully in partially edentulous cases to avoid microbial attack risk.

Heimdahl et al.(9)in their study on ten totally edentulous patients treated with osseointegrated implants have investigated the effect of the implants on oral microflora. In salivary samples they could not isolate any S.mutans. S.sanguis was found only in two patients. It was concluded that oral implants have no effect on colony number of oral streptococci. Instead of this in our study it was found a high number of mutans streptococci.

A complete loss of teeth may eliminate some pathogenic bacteria for lack of a suitable habitat for colonization. The levels of mutans streptococci and lactobacilli in the saliva of edentulous mouths are very low, but return to the same or rise even to higher level than in dentate mouth when dentures are worn (7,18). Könenen et al.(10), found mutans streptococci and lactobacilli in 84% and of 92% the denture-wearing edentulous subjects respectively. Our results confirm the observations that dentures can serve as colonization sites for mutans streptococci and lactobacilli.

The findings of Könenen et al. (10), revealed common occurance of Prevotella / Porphyromonas, m.streptococci and lactobacilli in the edentulous mouths. In this study Prevotella / Porphyromonas were not found in three totally edentulous mouths. But they were recovered from all patients with partially edentulous jaws.

Mombelli et al.(12) on the study with osseointegrated hollow cylinder implants on totally edentulous patients have found high percent of Gram(+) facultatif microorganisms with successful implants. Around unsuccessful implants it was observed Prevotella intermedia more than Porphyromonas gingivalis, and there has not been found any Actinomyces actinomycetemcomitans. In our study also with the implants which demonstrated high mPI , mSBI and PD it was found black pigmented species.

CONCLUSION

Although there is clear evidence that peri-implant microbiology is similar to the periodontal environment flora as the number of study and the population of the subjects investigated are not enough to explain the relationships between peri-implant health or disease with the microorganisms it is needed to make more researchs in this area. This preliminary study aims to continue to collect data on the argument in order to evaluate long term results enlarging the population.

References:

1- Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P, Kristersson L, Kvint S, Kondell P-A, Palmquist J, Werndahl L, Astrand P.Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol. 1986;59:287-296.

2- Apse P, Ellen RP, Overall CM, Zarb GA. Microbiota and crevicular fluid collagenase activity in the osseointegrated dental implant sulcus: A comparison of sites in edentulous and partially edentulous patients. J Periodontol Res

3- Astrand P, Borg K, Gunne J, Olssson M. Combination of natural teeth and osseointegrated implants as prosthesis abutments: A 2-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6:305-312.

4- Branemark P-I, Hansson B, Adell R, Breine U. et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10 years period. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;16:1-132.

5- Bratthall D, Carlsson P: Clinical microbiology of saliva in Human Saliva: Clinical Chemistry and Microbiology. vol II Ed. Tenovuo, CRC Press Inc., Boca Rator; 1989:203-241.

6- Charmichael RP, Apse P, Zarb GA, McCulloch CAG. Biological, microbiological, and clinical aspects of the peri-implant mucosa. In: Albrektsson T, Zarb GA, ed. The Branemark Osseointegrated Implant. Chicago, Illinois: Quintessence Pub. C., Inc.; 1989:39-78.

7- Emilson C-G, Thorselius I: Prevalence of mutans streptococci and lactobacilli in elderly Swedish individuals. Scand J Dent Res. 1988;96:14-21.

8- Haanaes H.R.Implants and infections with special reference to oral bacteria. J Clin Periodontol. 1990;7:516-524.

9- Heimdahl A, Köndell P-A, Nord CE, Nordenram A. Effect of insertion of osseo-integrated prosthesis on the oral microflora. Swed Dent J. 1983;7:199-204.

10- Könönen E, Asikainen S, Alaluusua S, Könönen M, Summanen P, Kanervo A, Jousimier-Somer H. Are certain oral pathogens part of normal oral flora in denture-wearing edentulous subjects? Oral Microbiol Immunol. 1991;6:119-122.

11- Lekholm U, Ericsson I, Adell R, Slots J.The condition of the soft tissues at tooth and fixture abutments supporting fixed bridges. A microbiological and histological study. J Clin Periodontol. 1986;13:558-562.

12- Mombelli A, van Oosten MAC, Schürch E, Lang NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol. 1987;2:145-151.

13- Newmann MG, Flemming TF:Periodontal considerations of implants and implant associated microbiota. J Dent Educat. 1988;52

14- Patrick D, Zosky J, Lubar R, Buchs A. The longitudinal clinical efficacy of CoreVent dental implants: a 5-year report. J Oral Implantology .1989;XV:95-103.

15- Polson AM, Goodson JM. Periodontal diagnosis: current status and future needs. J Periodontol. 1985;56:25-34.

16- Sandally P. Periodontal membran, in Sandally P (eds); Periodontoloji . Erler Matbaasy.Ystanbul.1981 p27

17- Sanz M, Newman MG, Holt R, Jeswan S, Stewart R. Microbiota associated with 'Sapphire' implants in partially edentulous patients. J Dent Res .1986;65(Special Issue):Abstr.no.404.

18- Socransky SS, Manganiello SD: The oral microbiota of man from birth to senility. J Periodontol. 1971;42:485-494.

19- Syed SA, Loesche WJ. Survival of human dental plaque flora in various transfer media. Appl Microbiol. 1972;24:638-644.

20- Tosun T, Stellini E, Özdemir T, Mazzoleni S, Adak O. Comportamento biomeccanico sotto carico di impianti cilindrici. Il Dentista Moderno I Dossier. 1995 Aprile 5-11.

21- Zambon JH, Reynolds HS, Slots. Black-pigmented Bacteroides spp. in the human oral cavity. Infect Immun. 1981;32:198-203.

TEK DİŞ EKSİKLİĞİ VAKALARININ PITT-EASY BIO-OSS İMPLANT SİSTEMİ İLE PROTETİK REHABİLİTASYONU

ÖZET

Tek diş eksikliği vakalarında implant uygulamaları uygun endikasyon olarak ortaya çıkmaktadır. Bu tip uygulamalarda kuron rotasyonu, postların birbirleri ve ağızdaki diğer dişler ile paralelizasyonu gibi sorunlar ile karşılaşılmaktadır. Çalışmada değerlendirilen Pitt-Easy Bio-Oss implant sisteminde, tek diş implant uygulamalarında ortaya çıkan rotasyon sorununa çözüm getirmek amacı ile sekizgen tabanlı postlar üretilmeye başlanılmıştır. Ortalama bir yıllık fonksiyon sonuçları itibarı ile bu tip postlar protetik açıdan başarılı olarak değerlendirilmiştir.

Anahtar sözcükler: Tek diş implant, Post.

PROSTHETIC REHABILITATION OF SINGLE TOOTH REPLACEMENTS BY USE OF PITT-EASY BIO-OSS IMPLANT SYSTEM

ABSTRACT

Implant applications are suitable indication for single tooth replacements. Crown rotation, abutment angulation are main problems occured by single tooth implants. Pitt-Easy Bio-Oss implant system which has been evaluated in the present study offers internal hex-lock implants and hexagonal abutments to prevent crown rotation. As one-year follow-up findings such abutments has shown successful prosthetic results.

Key words: Single tooth implants, Abutment.

GİRİŞ

Tek diş eksikliği durumunda kemikiçi implantlar ile yapılan rehabilitasyonların yayınlanan sonuçları, bu tip vakalarda implant uygulamalarının uygun endikasyon olduğunu ortaya koymaktadır(3,6,7,8,10).

İmplant postlarının birbirleri ve ağızdaki diğer dişler ile paralelizasyonu, özellikle üst çeneye yapılan implant uygulamalarında karşılaşılan başlıca sorunlardan biridir. Karşımıza çıkan diğer bir problem de tek diş eksikliklerini gidermek için yerleştirilen implantlarda, implant postu ve üzerinde taşıdığı protetik yapının, çiğneme kuvvetleri etkisi altında zamanla gevşiyerek rotasyon yapmasıdır.

Çalışmada, bu tip protetik problemler ile karşılaşılan vakalarda, kullanılan implant sisteminin (1), düz veya açılandırılmış, rotasyonu engelleyen sekizgen iç kilit sistemi bulunan vidalı postlarından yararlanılarak yapılan klinik uygulamalar aktarılmış, avantaj ve dezavantajlarına yer verilmiştir.

GEREÇ-YÖNTEM

Çalışmada 9 vakaya tek diş implantı olarak uygulanan, 5 ile 20 ay arasında , ortalama 11.6 aylık fonksiyon süresine sahip, toplam 12 implantın klinik bulguları değerlendirilmiştir.

Tek diş implantlarında sıklıkla görülen üstyapı parçalarının rotasyonunu önlemek için postun implant içersinde kalan kısmı sekizgen prizma şeklinde dizayn edilmiştir. Okluzalden vidalanan post, sekizgen tabanı sayesinde implant içine oturarak rotasyon problemi önlenmiş olur. Pitt-Easy Bio-Oss implant sisteminin 3.25 mm, 3.75 mm ve 4.0 mm çaplarındaki implantları için düz postun yanısıra 15º ve 25º açılı postlar da bulunmaktadır( şema 1 .).

Uygun açılı postlar ağızda yerleştirildikten sonra komşu dişler ile olan paralelik ve antagonist dişlere mesafe kontrol edilir; gerekirse frez ile kesilerek düzeltme yapılır.

Silikon, polieter veya polivinilsiloksan esaslı ölçü maddelerinden herhangi biri ile ölçü alınır. Post ağızdan söküldükten sonra sekizgen iç yapısı bulunan implan analoğuna vidalanarak ölçü içersine yerleştirilir. İmplant etrafında submukozal kalan kısımların retansiyon yapmasını engellemek için implant analoğu etrafına kole bölgesinde yumuşak akrilik yerleştirilir. Yumuşak akriliğin daha sonra alçıdan ayrılmasını engellemek için önceden ölçü içersine retansiyon yapacak metal teller yerleştirilmelidir( resim1-2 ).

Post üzerine modelaj yapılarak metal gövdenin dökümü yapılabilir (cast-on tekniği). Diğer yöntemde metal gövde post üzerine simante edilir.

Resim1. Sekizgen tabanlı post ölçü içersinde. Retansiyon sağlamak için metal teller post etrafına yerleştirilmiştir.

Resim2 . Post etrafına kole hizasında yumuşak akrilik yerleştirilmiştir. Metal teller akriliğin alçıdan ayrılmasını engeller.

Şema1. Pitt-Easy Bio-Oss implant sistemine ait sekizgen tabanlı postlar.

Vaka 1.

Üst çene 11 No'lu diş yerine yerleştirilen 3.25 mm çap ve 12 mm boydaki implantın uzun aksı komşu dişlere oranla daha fazla vestibüle eğimli olduğu için 25 açılı post kullanılarak paralelizasyon sağlanmıştır. Post vidası vestibülde yer aldığından, estetiği sağlamak amacıyla kuron post üzerine rezin siman kullanılarak simante edilmiştir.

Vaka 2.

Üst çene 14 no'lu diş yerine 3.25 mm çap ve 12 mm boyda implant yerleştirilmiştir. Antagonist dişlerle yeterli mesafe sağlanması için post boyu ağızda kısaltılmıştır. Metal-seramik kuron çalışmasında yarı kıymetli alaşım kullanılmış, okluzal vidanın yerleştirilebilmesi için çiğneme tablasında bir perforasyon hazırlanmıştır. Hazırlanan kuron post üzerine akrilik siman ile simante edilmiştir. Bu şekilde istendiğinde okluzal vida sökülerek post ve üzerine simante edilmiş kuronun

birikte çıkartılabileceği bir üst yapı elde edilmiştir. Okluzal vida için hazılanan perforasyonun estetik ve hijyenik sebeplerle kapatılması için geçici dolgu malzemesi üzerine ışınlı kompozit yerleştirilerek bir restorasyon yapılmıştır.

Vaka 3.

Apikal lezyon sebebi ile çekim endikasyonu konan 14 no'lu diş yerine, çekimi takiben üçünçü haftada en 3.25 mm çap ve 12 mm boyda implant yerleştirilmiştir. Altı aylık iyileşme döneminden sonra ikinci cerrahi işlem ile iyileşme vidası takılmış ve epitel remodelasyonu beklenmiştir. Sekizgen tabanlı, düz post seçilerek yarı kıymetli alaşım ile metal seramik kuron çalışması yapılmıştır. İmplant boynu komşu dişlerin mine sement hududuna göre daha apikalde konumlandığı ve 14i bölgesinde mukoza kalın olduğu için post boyunda herhangi bir kısaltma yapmaya gerek kalmamıştır. Okluzal vidanın iç kısmı geçici dolgu malzemesi ile doldurulduktan sonra, kuron post üzerine cam ionomer siman ile simante edilmiştir( resim 3-4 ). Okluzal vida için hazırlanan perforasyon simantasyon sırasında taşan siman ile dolduğu için ayrıca restorasyon yapmaya gerek kalmamıştır.

Resim3. Metal-seramik kuronun implant üzerine tespit edilmesini sağlayan okluzal vidanın yerleştirilmesi için okluzal tablada yer alan perforasyon görülmektedir.

Resim4. Metal-seramik kuronun ağıziçi görüntüsü. Okluzalde yer alan delik cam ionomer siman ile kapatılmıştır.

Vaka 4.

Konjenital diş germi eksikliği (agenezi) sebebi ile 22 nolu dişi eksik olan genç bireyde, uygulanacak protetik restorasyon için yeterli mesio-distal aralığın kazandırılması amacıyla ortodontik tedavi gerçekleştirilmiştir. Ortodontik tedavi sonunda alınan el-bilek radyografisine göre hastanın (takvim yaşı 13 yıl 2 ay) iskelet yaşının 15 yıl olduğu, büyüme ve gelişiminin %98.6'sını tamamladığı saptanmıştır. Bu verilere dayanarak vakanın sol üst lateral diş bölgesine 12 mm uzunluğunda, 3.25 mm çapında implant yerleştirilmiştir. İyileşme dönemini takiben yapılan metal-seramik kuron sekizgen tabanlı posta resin siman ile simante edilmiş, palatinalde kalan okluzal vidanın üzeri geçici dolgu ve kompozit ile doldurulmuştur.

Vaka 5.

Üst çene 14 nolu diş yerine 3.25 mm çap ve 12 mm uzunlukta, alt çene sağ ve sol 1.molarlar bölgesine 3.25 mm çap ve 10 mm boyda implantlar yerleştirilmiştir. Alt ve üst çenelrde iyileşme dönemleri sonunda metal-seramik kuronlar yapılmış, sekizgen tabanlı postlar üzerine cam ionomer siman ile simante edilmişlerdir.

Vaka 6.

Eksik olan 36 nolu diş yerine 3.75 mm çap ve 14 mm uzunlukta implant uygulanmıştır. İyileşme dönemini takiben sekizgen tabanlı düz post üzerine mum modelaj yapılarak post ile beraber kıymetsiz alaşım kullanılarak döküm yapılmıştır (cast-on tekniği). Metal-seramik kuron okluzal fiksasyon vidası ile implant üzerine tespit edilmiştir.

Vaka 7.

Üst çene santral dişleri travmaya bağlı olarak lükse olan vakada diş kaybını takip eden 4. haftada iki adet 3.25 mm çap ve 14 mm uzunlukta iki adet implant uygulanmıştır. 25º açılı hex-postlar üzerine iki adet metal-seramik kuron, cam ionomer siman ile simante edilmiştir.

Vaka8.

Sol üst lateral yerine 3.25 mm çap ve 18 mm uzunlukta implant yerleştirilmiştir.Okluzal vida vestibülde kaldığı için sabit-hareketli özellikten vazgeçilerek metal-seramik kuron hex-post üzerine akrilik siman ile simante edilmiştir.

Vaka 9.

22 nolu dişin eksikliği 3.25 mm çap, 14 mm uzunlukta implant uygulanarak rehabilite edilmiştir. Apikali palatinale eğimli olan implantın kuron kısmının komşu dişlerle paraleleliğini sağlamak için 15º eğimli post kullanılmıştır. Metal-seramik kuron restorasyonu cam ionomer siman ile simante edilmiştir.

TARTIŞMA

Laney ve ark.(7) tek diş implantlarını Alberktsson ve ark.(1)'nın ortaya koyduğu kriterlere göre değerlendirdikleri üç yıllık takip sonuçlarında % 97.2'lik başarı saptamışlardır.

Ekfeld ve ark.(3) 1987-90 yılları arasında uygulanan ve en az bir yıl fonksiyonda kalan 93 tek diş implantında % 2'lik başarısızlıkla karşılaşmışlardır.

Özdemir ve ark.(9) üç farklı implant sistemine ait, 4 ile 40 ay arasında fonksiyona sahip tek diş implantı uygulamalarının sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmada, implantlar ile rehabilitasyonun konvansiyonel protetik tedavilere üstün bir metod olduğunu belirtmişlerdir.

Tosun ve ark.(12) agenezis vakalarına uyguladıkları tek diş implantlarının sonuçlarının başarılı olduğunu bildirmişlerdir.

Bu çalışmada değerlendirilen 12 adet implant, yukarıda belirtilen literatür sonuçlarına parelellik gösteren biçimde, ortalama bir yıllık izleme süresinde başarılı bulunmuşlardır.

Günümüzde kullanımda olan birçok implant sistemi, zaman içersinde tek diş implant uygulamalarına yönelik üst-yapı protetik parçalarını piyasaya sürmüşlerdir.

Branemark implant sisteminde tek diş eksikliği vakaları için rotasyon problemini önleyen CeraOne post dizaynı geliştirilmiştir(2) .

Lewis ve ark.(8) Branemark implant sistemi için UCLA adlı yeni geliştirdikleri post dizaynına ait teknik ve klinik bulgulara yer verdikleri çalışmada sekizgen implant boynuna oturan ara parça sayısını azaltarak işlemleri basitleştirmişlerdir.

Hartmann ve ark.(5) Tübingen implant sisteminde yapılan değişiklerle Frialit-2 adını alan yeni implant dizaynında sekizgen tabanlı okluzalden vidalanan post kullanımı ile tek diş rehabilitasyonlarında karşılaşılan rotasyon probleminin önüne geçildiğini belirtmişlerdir.

Bonefit implant sisteminde Cone System postlarının tek diş implantlarında rotasyona izin vermesi sebebiyle, sekizgen tabanı olan Octa System postları geliştirilmiştir (11).

Çalışmada değerlendirilen Pitt-Easy Bio-Oss implant sisteminde, tek diş implant uygulamalarında ortaya çıkan rotasyon sorununa çözüm getirmek amacı ile sekizgen tabanlı postlar üretilmeye başlanılmıştır. Ortalama bir yıllık fonksiyon sonuçları itibarı ile bu tip postlar protetik açıdan başarılı olarak değerlendirilmiştir.

Esposito ve ark.(4) tek diş eksikliklerinde uygulanan implanlara ait radyolojik araştırmalarında, preoperatif dönem ile üst-yapının fonksiyona girdiği süre içersinde implantlara komşu dişler etrafında rezorbsiyon gözlemişlerdir. En fazla rezorbsiyon üst laterallere komşu yerleştirilen implant vakalarında lateral dişlerde görülmüştür. İmplant-diş aralığı azaldıkça rezorbsiyon miktarı artmıştır.

Bu çalışmada radyolojik bulgular komşu dişlerle olan ilişki açısından değerlendirmeye tabi tutulmamış, ancak peri-implanter krestal kemik rezorbsiyonu açısından fizyolojik sınırlar dahilinde kalındığı saptanmıştır.

KAYNAKLAR:

1- Alberktsson T, Zarb G, Wortington P, Eriksson RA. The long term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986:1:11-25.

2- Andersson B, Ödman P, Carlsson L, Branemark P-I. A new Branemark single tooth abutment: handling and early clinical experiences. Int J Oral Maxillofac Implants 1992:7:105-111.

3- Ekfeld A, Carlsson GE, Börjesson G. Clinical evaluation of single-tooth restorations supported by osseointegrated implants: A retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:179-183.

4- Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Branemark implants. Clin Oral Impl Res 1993;4:151-157.

5- Hartmann HJ, Wittal CG. Progress in implantology: developments from the Tübingen Implant to the Frialit-2. European Dentistry 1995:4:1-4.

6- Jemt T. Modified single and short-span restorations supported by osseointegrated fixtures in the partially edentulous jaw. J Prosthet Dent 1986:55:243-245.

7- Laney WR, Jemt T, Harris D, Henry PJ, Krogh PHJ, Polizzi G, Zarb GA, Herrmann I. Osseointegrated implants for single-tooth replacement: Progress report from a multicenter prospective study after 3 years. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:49-54.

8- Lewis SG, Beumer J, Perri GR, Hornburg WP. Single tooth implant supported restorations. Int J Oral Maxillofac Implants 1988:3:25-30.

9- Özdemir T, Yalçın S, Ersanlı S, Özkan K, Sandallı P. Tek diş implant uygulamaları. Oral İmplantoloji Der 1994:1:28-31.

10- Schulte W, d'Hoedt B, Axmann D, Gomez G. The first 15 years of the Tuebinger implant and its further development to the Frialit-2 System. Zeithschrift für Zahnarztliche Implantologie 1992:2:3-22.

11- Sutter F, Weber HP, Sorensen J, Belser U. The new restorative concept of the ITI-Dental Implant System. Design and engineering. Int J Periodontol and Res Dent. 1991:2:66-74.

12- Tosun T, Kaya H, Karabuda C, Özkan K, Özdemir T, Sandallı P. Agenezis vakalarında implant uygulamalarının değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1995:1:41-47.

TOTAL DİŞSİZLİK VAKALARINDA SABİT-HAREKETLİ İMPLANT-ÜSTÜ PROTEZ UYGULAMALARI

PERİ-İMPLANTER KEMİK SEVİYELERİNİN SULKUS DERİNLİĞİ ÖLÇÜMLERİ VE BİLGİSAYAR DESTEKLİ RADYOGRAFİK ÖLÇÜMLER İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

TİTANYUM İMPLANTLARDA OSSEOİNTEGRASYON

AGENEZİS VAKALARINDA İMPLANT UYGULAMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis vakaları, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip uygulamalarda karşımıza çıkan en önemli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne gibi kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır. Genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu amaçla bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu değerlendirilerek saptanır. Çalışmamızda İÜ Dişhekimliği Fakültesi Oral İmplantoloji ABD'ında oral implantlar ile tedavisi yapılmış agenezis vakaları, endikasyon, cerrahi , protetik ve hasta takibi sonuçları açısından ele alınarak incelenmiştir.

Anahtar sözcükler: Diş implantları, Agenezis, Ektodermal displazi, Skleroderma, Ortodonti.

EVALUATION OF DENTAL IMPLANT APPLICATIONS IN CONGENITALLY MISSING TEETH CASES ABSTRACT

Congenitally missing teeth in growing patients could be treated successfully replacing by dental implants. The compatibility of jaw bone growth with the metallic implants is the main problem with this application . The implant applications on growing patients should be performed after active bone growth period. Thus hand-wrist radiographies should be taken to determine the osseofication of the hand-wrist bones and the skeletal age of a patient. In this study, patients with congenitally missing teeth were treated with implants in the Clinic of Oral Implantology-Faculty of Dentistry-University of İstanbul and the results were evaluated regarding surgical, prosthetic and follow-up aspects.

Günümüz oral implantoloji uygulamalarının ana hedefi implant materyalinin kemik dokusu ile direkt temasını amaçlayan osseointegrasyonu sağlayarak protetik tedavi uygulamalarını gerçekleştirmektir. Total, parsiyel(28) ve tek diş eksikliği(29) vakalarında başarılı biçimde uygulanan implantlar, son yıllarda konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis vakalarının rehabilitasyonu amacı ile de kullanılmaktadır (2,4,6,8,10,12,19). Çalışmamızda İÜ Dişhekimliği Fakültesi Oral İmplantoloji ABD'ında oral implantlar ile tedavisi yapılmış agenezis vakaları, endikasyon, cerrahi , protetik ve hasta takibi sonuçları açısından ele alınarak incelenmiştir.

Bir veya daha çok diş germinin eksikliği ile karakteristik anomalilere agenezis adı verilir. Genç dişlenme dönemindeki agenesislerin nedeni travma veya diş germlerinin konjenital eksikliğidir. İskandinav populasyonundaki konjenital olarak eksik sürekli dişlerin insidansı %6.1-7.4, travmatik yaralanmaya bağlı total diş kayıp oranı da %0.8-1.7'dir(38). Toplumda görülme insidansı % 3-4 arasındadır (22). Kalıtımsal eğilimi olup daha ziyade kadınlarda görülür (5,6,23). Agenezis genellikle sürekli dişleri ilgilendirmekle beraber süt dişlerinde de görülebilir (4). Amiot(1), süt dişi agenezinin çoğunlukla sürekli dişlerde de devam ettiğini bildirmiştir. Buna karşılık De Michelis ve ark.(7) süt dişlerinin agenezinden böyle bir sonuç çıkarılamayacağını ileri sürmektedirler . Sıklıkla karşılaşılan III. moların konjenital eksikliği durumunu bir kenara koyarsak, agenezis vakaları içinde en sık görülen diş gurubu eksiklikleri %12 ile üst lateral, %15 ile II. alt premolar ve %7,5 ile üst II. premolardır (5). Ön bölgede diş hastanın estetik bir problemle karşılaşmasına, premolar kayıpları da fonksiyonel güçlüklere neden olmaktadır(38). Agenezis aynı diş gurubu içersinde genellikle simetrik olarak ortaya çıkar ve bu da gelişim esnasında belirli bir dış etkenin olaya sebep olması ile açıklanabilir (5). Simetrik olmayan agenezisler damak- dudak yarıkları gibi yüz anomalileri ile birlikte görülmektedirler (5,7).

Malavez (5-7) agenezisleri eksik diş sayısına göre aşağıdaki gibi sınıflandırmıştır :

Agenezislerin ortaya çıkmasında yerel, genel, herediter veya kazanılmış birçok faktörün etken olduğu düşünülmektedir (3,4).

KONJENİTAL DİŞ EKSİKLİKLERİ VE SİSTEMİK HASTALIKLAR

Diş eksikliği anomalileri, epitelyal kaynaklı gelişim bozukluklarının görüldüğü, ektodermal displazi ile karakteristik sistemik hastalıklar ile de birlikte görülebilirler (1,5,7).

Christ-Siemens-Weech sendromu: daha çok erkek çocuklarda (%40) görülen, anne tarafından iletilen resessif karakterli bir anomalidir. Ter ve yağ bezleri yokluğu ve saç-kılların azlığı ile karakterizedir (5,6). Klinik bulgular arasında en göze çarpanlar hipodonti, hipohidroz ve hipotrikozdur. Çene kemiklerinin bazal bölümleri frontal ve sagital yönde normal gelişim gösterirler. Ancak alveol kemiği aşırı derecede atrofik olduğundan ve hastaların psikolojik problemlerinden ötürü protez ile rehabilitasyonda zorluklarla karşılaşılır. Skeleroderma agenezisin görüldüğü diğer bir hastalıktır (16,18).

İMPLANT UYGULAMALARI ÖNCESİ ORTODONTİK TEDAVİ

Literatürde implantoloji uygulamaları öncesinde yapılan ortodontik tedavi yöntemleri ile ilgili çalışmalar bulunmaktadır (12,15,20,21,23,25,41,31,31,33,34,39,40,38,26,27). Öncelikle hayvan deneyleri ile başlayan bu çalışmalar (21,34,31,26) sonucunda implantların ankraj olarak kullanılabilecekleri ortaya çıkmıştır (12,15,41,40,39,32,27). Ankraj kontrolü ortodontik tedavi planlamasında en önemli konudur ve tedavi hedeflerini etkilemektedir. Parsiyel edante diş kavisleerine sahip hastalarda ortodontik tedavi uygulaması güç, hatta olanaksız olabilir. Deneysel çalışmalarda ortodontik kuvvet uygulanan implantların stabilitesinin devam etmesi ''ankiloze ankraj'' kavramını gündeme getirmiş ve ankraj problemlerini çözmek için osseointegre implant kullanımı tartışılmaya başlanmıştır(33,31,34,39,21,26,37,36). Deneysel çalışmaların sonuçları adolesanlarda yapılan bir klinik çalışma ile gerçekleşmiştir(38).

Bu çalışmalarda implantların büyüme ve gelişim sırasında kemik büyümesini negatif etkilemedikleri bulunmuştur (27). Ancak implant uygulaması için uygun yaş konusu tartışmalıdır. Hayvan çalışmaları osseointegre implantların komşu dişlerin erupsiyonu ile hareket etmediğini ve çenelerin gelişimi esnasında saggital ve transversal yönde yer değiştirmediğini göstermiştir. İmplantlar normal dişler gibi hareket etmediği için, hem deneysel, hem de klinik çalışmaların sonuçlarına göre genç bireylerde bütün sürekli dişler tam olarak sürene dek implant uygulanmaması gerektiği bildirilmektedir(26,27,37,38,36).

Agenezis vakalarında implant uygulamaları için mesio-distal yer mesafesi kazandırmak amacıyla ortodontik tedaviye ihtiyaç duyulabilmektedir (10,13,17,22,24). Konjenital lateral eksikliği ve buna bağlı median diastemanın olduğu vakalarda ortodontik tedavi ile diastema kapatılarak laterallere ait boşluklar açılmaktadır. İmplantlara yük uygulaması implanta komşu yüzeylerde marjinal kemik kaybına neden olabilmektedir. Ortodontik tedavi sırasında mesiodistal yönde yeterli mesafe elde etmenin ve komşu dişleri dikelterek paralel hale getirmenin bu etkiyi azalttığı bildirilmektedir(25,38).

ENDİKASYON VE CERRAHİ TEKNİK

Agenezi vakaları için implant uygulamalarında yaş açısından bir alt sınır getirmek tartışma konusudur(2,3,6,9,28,36,37). Bazı araştırmacılar(36,37) kemikiçi implantların büyüme esnasında kemik remodelasyonuna uyum gösteremeyeceğini ileri sümektedirler . Silindir implantlar ile tedavi edilen en genç vaka 7 yaşındadır(14). Diğer bir çalışmada da 9 yaşındaki bir anadonti vakası silindir implantlar ile tedavi edilmiştir(2). Agenezisin tanısında klinik muayenenin yanısıra radyografik tetkik şarttır. Panoramik radyografi üzerinde ve klinikte kemik kalınlığı ölçümleri ile uygun boyutlarda implant seçilir. Ektodermal displazilerde bazal çene kemikleri normal gelişimlerini sürdürdüklerinden implant uygulamalarına elverişlidir. İmplantasyon tekniği rutin uygulamalardan farklılık göstermez. Her implant sisteminin kendine ait frezleri ile steril soğutma altında kemik kavitesi açıldıktan sonra diğer enstrumanlar kullanılarak implant yerleştirilir. İyileşme süreleri alt çenede 3, üst çenede 6 aydır. Kemik kalınlığının yetersiz olduğu vakalarda iki türlü uygulama yapılabilir:

* alveol kemiğinin ogmantasyonu,

* implantasyon + ogmantasyon

Ogmantasyon için allograft veya alloplast, kemik yerini tutan (bone substitute) materyaller kullanılacağı gibi membran kapatma (membrane covering) tekniğinden de faydalanılarak PTFE, Lambone, Vicryl Mesh, kollajen membran gibi materyaller de kullanılabilir.

Resim1-2. Agenezis vakasında eksik olan üst lateraller ve sol alt 1.molar diş yerine yerleştirilen kök form implantlar.

GEREÇ - YÖNTEM

Kliniğimize başvuran 13, 14, 15 ve 16 yaşlarındaki 4 bayan agenez vakasında, implant uygulaması öncesi yeterli yer kazandırmak amacıyla İ.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı'nda ortodontik tedavi yapılmıştır. Konjenital lateral eksikliği ve buna bağlı median diastema gösteren vakalarda, diastemanın ortodontik olarak kapatılarak lateraller bölgesinde simetrik boşluklar açılması, travma sonucu üst santral diş total lüksasyonu olan vakada ise bu dişe ait yeterli boşluğun elde edilmesi planlanmıştır. Bu amaçla, hastaların bazılarında üst molar dişlere band, santral ve kanin dişlere braket yapıştırılarak, bazılarında ise alt ve üst bütün diş kavisleri band ve braketlenerek çalışılmıştır. Eksik dişlere ait boşluklara, komşu dişler arasına itici helezoni zemberekler yerleştirilmiş, yeterli yer elde edilene dek aktivasyon sürdürülmüştür. Simetrik boşluklar elde edilince pasif helezoni zemberekler yerleştirilerek implant uygulaması kararını verebilmek için el-bilek radyografileri incelenmiştir. Aktif kemik büyüme döneminin tamamlandığı saptandıktan sonra, silindir implantlar için uygulanan standart cerrahi prosedüre göre, alt çenede 1 , üst çenede 7 olmak üzere toplam 8 adet silindir implant yerleştirilmiştir. Kullanılan implantlar Bicortical ve Pittt Easy Bio Oss (1), MicroVent ve CoreVent (2)dır. Lokalizasyona göre dağılımda 6 adet implant üst çene lateraller bölgesine, 1 implant üst santral yerine ve 1 implant alt çene 1. molar bölgesine uygulanmıştır (tablo1). İmplant üstü protez olarak 6 adet metal-seramik, 2 adet metal-plastik tek diş kuron yapılmıştır (tablo1) . İmplantlar modifiye plak indeksi (mPI-Mombelli), modifiye sulkus kanama indeksi (mSBI- Mombelli) ve perimplant sulkus derinliği (PD) parametreleri açısından denetlenmişlerdir. Postoperatif kontroller alt çene için1.,2. ve 3. aylarda, üst çene için buna ek olarak 5. ve 6. aylarda gerçekleştirildikten sonra protetik çalışmalara geçilmiştir. Protetik çalışmaların bitiminden itibaren 1.ay, 6.ay ve sonrasında yıllık kontoller ile hasta takibi yapılmış ve yapılmaktadır. Rutin kontrollerde ayrıca radyografik tetkikler (ağıziçi grafiler) yapılarak perimplant radyolusens alanların olup olmadığı osseointegrasyonun devamlılığı açısından değerlendirilmiştir.

Üst çenede uygulanan implantların lokalizasyonları ve implant üstü kuron materyal tipleri (tablo1).

BULGULAR

Yapılan klinik ölçümlerde mPI ortalaması 2, mSBI ortalaması 2 olarak saptanmıştır. Bir vakada alt çene 36 nolu diş yerinde bulunan implant hariç tutularak, sadece üst çene kesici dişler bölgesine yapılan implantlar değerlendirildiğinde de yine aynı mPI ve mSBI ortalama değerleriyle karşılaşılmıştır. Sulkus derinlik ölçümü ortalama değeri 1.58 mm olarak bulunmuştur. Üst çeneye uygulanan implantlarda ise 1.65 mm ortalama sulkus derinliği saptanmıştır. Mesial, distal, vestibül ve palatinal yönlerden yapılan derinlik ölçümleri karşılaştırıldığında, bu yüzeyler arasında derinlik itibarı ile farklılık olmadığı görülmüştür (tablo2).

Alt ve üst çenelerde vestibül, palatinal/lingual, mesial ve distal yüzlerde sulkus derinliği ölçümleri (tablo2).

Tüm implantlarda mobilite 0 olarak saptanmıştır. Radyolojik kontrollerde osseointegrasyonun devamlılğı gözlenmiş, 8 implanttan 2'sinde implant gövdesinin 1/3 kuronalinden aşağıda kemik seviyesi saptanmış, diğer implantlarda ise 1/3 kuronalden daha yukarıda kemik seviyeleri görülmüştür (tablo3).

İntraoral radyografiler ile yapıtan incelemede saptanan peri-implanter kemik seviyelerinin dağılımı (tablo3).

TARTIŞMA

Diş implantlarının total dişsizlikten parsiyel diş eksikliklerine, tek diş uygulamalarına ve immediat implantasyonlara kadar geniş bir endikasyon alanında güven ile kullanıldığını, literatürde yer alan bir çok araştırmadan bilmemize rağmen, osseointegre diş implantlarının genç bireylerde kullanımı henüz açıklığa kavuşmamıştır ve beraberinde cevaplanması gereken bir çok noktanın bulunduğu bir konudur. Burada karşımıza çıkan en önemli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne gibi kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.

Ortodontik tedavilerde ankraj olarak kullanılmak üzere yapılan implant uygulamalarında başarılı sonuçlar gözlenmiştir. Osseointegre implantlar, ortodontik diş hareketlerinde ankraj ünitesi görevini görebilmektedirler. Bu amaçla gömük üst kaninin sürdürülmesi(25), alt kaninin lingual yönde hareketi(40), alt molarların mesial hareketi(32), kesici segmentinin ön-arka yönde hareketini(15) elde etmek için ankraj olarak kullanılmışlardır. Bu çalışmaların sonuçları implantların ortodontik tedavi sırasında orijinal konumlarında stabil kaldıklarını göstermektedir. Ayrıca deneysel ve klinik çalışmalar ortodontik tedavi sırasında intra-oral direkt kemik ankrajının mümkün olduğunu kanıtlamıştır(32,15,26,27,37,38,36). İmplantların ankraj alındığı Ortodontik tedavi sırasında eğilme, rotasyon, intrüzyon, ekstrüzyon, gövdesel hareket gibi ortodontik diş hareketleri, Angle I.sınıf çapraşıklık, gömük kanin, Angle II.sınıf 1.bölüm, Angle III.sınıf gibi malokluzyonların tedavisi için uygulanmıştır(27). Genç bireylerde osseointegrasyonun sağlanmasına yönelik herhangi bir metabolik ve immunolojik reaksiyon ile karşılaşılmamıştır (12,15,21,41). Kliniğimizde genç bireylere uygulanan implantlarda da aynı doğrultuda bulgular elde edilmiştir.

Yapılan araştırmalar, metalik implantların gelişim esnasında kemik büyümesine paralel hareket etmediğini ortaya koymuştur (36,37,38,42). Yapılan hayvan deneylerinde üst çeneye yerleştirilen implantların, maksillanın öne ve ileri büyümesi ile palatinal, distal ve apikal yönde kaldığı, ayrıca komşu germin gelişmesini de olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır (26,28). Aynı şekilde alt çeneye yerleştirilen implantların da, büyüme ile birlikte distal, lingual ve apikalde kaldıkları gözlenmiştir(6). Bu sebeple genç bireylerde kemik gelişmesi tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir (9,26,27,28,36,37,38). Bu amaçla bireyin kemik yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde bilek kemiklerinin osseofikasyonu değerlendirilerek saptanır. Kliniğimizde yapılan uygulamalarda da bu kriter esas alınmıştır.

Bazı araştırıcılar (26,36,37,42), yaptıkları hayvan deneylerinde, büyüme çağındaki deneklerde implantların kemiğe integre olduklarını, ancak büyümeye paralel hareket etmediklerini saptayarak, genç bireylerde implant uygulamalarının sorunlar çıkarabileceğini ileri sürmüşlerdir. Çalışmamızda aktif kemik büyüme dönemini tamamlamış vakalara implant uygulanmış ve 3 yıllık takip döneminde bu açıdan sorunlar ile karşılaşılmamıştır. Dolayısı ile genç bireylerde, aktif kemik büyümesinin tamamlandığı saptandıktan sonra implant uygulanmasında sakınca yoktur. Ayrıca zorunlu hallerde, örneğin total anadonti vakalarında veya büyümenin son safhalarındaki genç bireylere de implant uygulaması yapılabilir. Zira zaman içersinde apikalde kalarak komşu dişlere göre gömük kalacak implantlarda, daha uzun boyutlarda üst yapı parçaları seçilerek, dikey boyut kompanse edilebilir. Total anadonti vakaları daha ziyade ektodermal displazi, skleroderma gibi sistemik hastalıklar ile birlikte görülürler. Ektodermal displazi (2,8,11) ve skleroderma(16,18) vakalarında yapılan implant uygulamaları başarılı sonuçlar vermiştir.

Konjenital diş eksikliklerinde implant veya klasik protetik tedavi çözümlerinden önce çoğunlukla ortodontik tedaviye ihtiyaç bulunmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmalarda herhahgi bir komplikasyona rastlanılmamıştır (10,13,14,17,25,35,38) Kliniğimizde yapılan çalışmada da 4 vakada implant uygulaması öncesi ortodontik tedavi yapılmış, operasyon sonrası dönemde komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiştir.

Agenezi vakalarının protetik tedavisinde implant uygulamalarına alternatif olarak hareketli protez uygulamaları ya da adeziv köprü protezi çalışmaları yapılabilir (3,24). Ancak bu tür çözümlerde uzun vadede başarı oranı, biomekanik faktörlere bağlı olarak düşüktür (9). Hareketli protezlerin kullanım ve bakım güçlükleri, adeziv protezlerde tutuculuk sorunları bulunması ve bunların kişiye psikolojik sorunları da beraberinde getirerek yansıması, endikasyonda titizlik gösterilerek yapılacak implant uygulamalarını tercih sebebi kılmaktadır.

Konjenital diş eksikliği vakalarındaki implant uygulamalarının ancak zorunlu durumlarda geçekleştirilmesinden dolayı literatürde konu ile ilgili çalışmaların az olması konunun aydınlanmasını geciktirmektedir.

SONUÇLAR

Konjenital diş germi eksikliği bulunana genç hastalarda oral implantların tedavi amacıyla kullanımı başarılı bulunmuştur (2-28). Genç bireylerde, implant uygulama endikasyonlarından en önemlisi bireyin iskeletsel yaşı, diğer bir deyişle aktif kemik büyüme döneminin sona ermiş olmasıdır. İÜ Oral İmplantoloji ABD'nda 1991-1994 yılları arasında aynı konsepte göre tedavisi yapılmış 4 vakadaki gözlemlerimizde de uygulamanın başarılı sonuçları saptanmıştır.

KAYNAKLAR:

1-Amiot A:Anadontie partielle, ou agenesie. Orth Franc 1962; 33:179-182.

2-Bergendal T, Eckerdal O, Hallosten AR, Koch G,Kurol J,Kvint S:Osseointegrated implants in the oral habilitation of a boy with ectodermal dysplasia: a case report. Int Dent J 1991;41:149-156.

3-Bortolotti L: Trattamento protesico dei soggetti in eta' pedodontica. Quintessence Int 1993; 6/7:469-475.

4-Bugnet R, Debize ER,Ferrachat L: Agenesis of upper lateral incisor treated with unit implants. Int Dent 1991;73:1053-1060.

5-Caprioglio D, Vernole, Aru G, Ppa G: Le Agenesie Dentali Masson Milano, 1988.

6-Cranin RJ, Oesterle LJ, Ranly DM: Mandibular implants and the growing patient. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:55-62

7-De Michelis B, Re G: Trattato di clinica Odontostomatologica Edizioni Minerva Stomatologica Torino, 3 Edizione 1984

8-Ekstrand K, Thomsson M: Ectodermal displasia with partial anadontia: prosthetic treatment with implant fixed prosthesis. J Dent Child 1988;55:282-284.

9-Favero GA: L'Osteointegrazione nel Trattamento Estetico e Funzionale delle Agenesie Dentarie. Atti del 1 Congresso Nazionale del "Collegio dei Docenti di Odontoiatria". Roma, Palazzo dei Congressi, 24-25-26-27 Marzo 1994. In Press

10-Gatti C, Garattini G, Pignanelli M: Agenesis of the upper lateral incisor: orthodontic therapy and replacement. Mondo Ortod 1989;14:435-441.

11-Guckes AV, Ahim JS, McCarthy G, Rudy SF, Cooper LF: Using endosseous dental implants for patients with ectodermal dysplasia. J Am Dent Assoc 1991;122:59-62.

12-Haanaes HR, Stenvik A, Beyer Olsen ES, Tryti T, Faehn O: The efficacy of two-stage titanium implants as orthodontic anchorage in the preprosthodontic correction of third molars in adults: a report of three cases. Eur J Orthod 1991;13:287-292.

13-Haines WF: Osseointegrated implant to replace a missing lateral incisor following orthodontic treatment. J Orthod 1990;17:147-153.

14-Hancock RR, Nimmo A, Walchak PA: Full arch implant reconstruction in an adolescent patient: Clinical report. Implant Dent 1993;2:179-181.

15-Higuchi KW, Slack JM: The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:338-344.

16-Jensen J, Sindet - Pedersen S: Osseointegrated implants for prosthetic reconstruction in a patient with scleroderma: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:739-741.

17-Ive JC: Orthodontic treatment enhances the use of endosseous implants to replace missing teeth. Angle Orthod 1990; 60:153-157.

18-Langer Y, Cardash HS, Tal H: Use of dental implants in the treatment of patients with scleroderma: a clinical report. J Prosthet Dent 1992;68:873-875.

19-Lanzi GL, Seran CC, Cohen SR: Prosthetic replacement of congenitally missing teeth using single tooth osseointegrated implants: a case report. Compendium 1990;11:548-554.

20-Lazaro P, Pourrat F: Relation ship of orthodontics and endosseous implantology. Review of the literature. Inf Dent 1991;73:3451-3455.

21-Linder-Aronson S, Nordenram A, Anneroth G: Titanium implant anchorage in orthodontic treatment an experimental investigation in monkeys. Eur J Orthod.1990;12:414-419.

22-Mangano C, Sangalli MS, Nava V: Trattamento ortodontico implantoprotesico delle agenesie. Il Dentista Moderno 1989; 9:2129-2134.

23-Matveeva AL, Ageenko AM, Kanatov VA, Vigderovich VA: Indications and controindications for the orthodontic treatment of dental arch defects using implants. Stomatologia (Mosk) 1989;68:76-79.

24-Novi S, Lari G, Bandettini M, Novi A, Trentalancia M-L: Trattamento combinato ortodontico-protesico di un'agenesia in un paziente adulto. Il Dentista Moderno 1993;8:1309-1312.

25-Odman J, Lekholm U, Jemt T, Branemark P-I, Thilander B: Osseointegrated titanium implants-a new approach in orthodontic treatment. European Journal of Orthodontics 1988;10: 98-105.

26-Odman J, Grondahl K, Lekholm U, Thilander B: The effect of osseointegrated implants on the dento-alveolar development. A clinical and radiographic study in growing pigs. European Journal of Orthodontics 1991;13:279-286.

27-Odman J, Lekholm U, Jemt T, Thilander B: Osseointegrated implants as orthodontic anchorage in the treatment of partially edentulous adult patients. Eur J Orthod 1994;16:187-201.

28-Oesterle LJ, Cronin RJ, Ranly DM: Maxillary implants and the growing patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:377-387.

29-Özdemir T, Anıl A, Tosun T, Gökdeniz H, Dilek Ö, Sandallı P: Serbest sonlanan çenelerde implant-diş destekli köprülerin değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1994;1:24-27.

30-Özdemir T, Yalçın S, Ersanlı S, Özkan K, Sandallı P: Tek diş implant uygulamaları. Oral İmplantoloji Der 1994;1:28-31.

31-Roberts WE, Helm FR, Marshall KJ, Gonglof RK: Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage. The Angle Orthod 1989;59:247-256.

32-Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG: Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. The Angle Orthod 1990;60:135-152.

33-Roberts WE, Smith R, Zilberman Y, Mozsary PG, Smith RS: Osseous adaptation to continous loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod 1984;86:95-111.

34-Smalley WM, Shapiro PA, Hohl TH, Kokich VG, Branemark PI: Osseointegrated titanium implants for maxillofacial protraction in monkeys. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988;94:285-295.

35-Scher EL: An osseointegrated implant to replace a missing lateral incisor following orthodontic treatment. J Orthod 1990;17:355-359.

36-Sennerby L, Ödman J, Lekholm U, Thilander B: Tissue reactions towards titanium implants inserted in growing jaws. A histological study in the pig. Clin Oral Impl Res 1993;4:65-75.

37-Thilander B, Odman J, Grondahl K, Lekholm U: Aspects on osseointegrated implants inseted in growing jaws. A biometric and radiographic study in the young pig. European Journal of Orthodontics 1992;14:99-109.

38-Thilander B, Odman J, Grondahl K, Friberg B: Osseointegrated implants in adolescents. An alternative in replacing missing teeth? Eur JOrthod 1994;16:84-95.

39-Turley PK, Kean C, Sehur J, Stefanac J, Gray J, Hennes J, Poon LC: Orthodontic force application to titanium endosseous implants. The Angle Orthod 1988;58:151-162.

40-van Roekel NB: The use of Branemark system implants for orthodontic anchorage: Report of a case. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:341-344.

41-van Roekel NB: Utilization of Branemark implants for orthodontic anchorage: a case report. Quintessenz 1990;41:1753-1759.

42-Wigglesworth SW: The orthodontic movement of a metal implant. Br J Orthod 1977;4:205-207

ORTODONTİK VE İMPLANTOLOJİK TEDAVİ SONRASI 4 YILLIK TAKİP SONUÇLARI

Konjenital diş germi eksikliği, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedir. Bu tip uygulamalarda karşılaşılan en önemli sorunlar, metalik implantların büyüme halindeki genç bireylerde alveol kemiği gelişimine ve komşu dişlerin erupsiyonuna uyum sağlayamaması, infraokluzyonda kalma olasılığı ve osseointegrasyonun gerçekleşmemesidir. Bu riskleri elimine etmek için, genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması önerilmektedir.

Bu tedavi prensipleri doğrultusunda çalışmamızda ortodontik tedavi sonrası, oral implantlar ile tedavisi yapılmış, üç ve dört yıllık takip sürelerine sahip iki vaka, endikasyon, cerrahi, protetik ve hasta takibi sonuçları açısından ele alınarak incelenmiştir. İzleme süresi boyunca yapılan klinik, sefalometrik, panoramik ve el-bilek radyografileri üzerindeki değerlendirmeler sonucunda, genç bireylere uygulanan implantlarda osseointegrasyonu engelleyici herhangi bir metabolik ve immunolojik reaksiyon ile karşılaşılmamış, komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiştir.

Bu pilot çalışmanın sonuçlarına göre, genç bireylerde aktif kemik büyüme ve gelişimi tamamlandıktan sonra implant uygulanmasının tercih edilmesi gerektiği anlaşılmaktadır.

Anahtar kelimeler : diş implantları, ortodonti, diş kaybı, konjenital

Congenitally missing teeth can be successfully treated by dental implants. In such applications major complications are loose of osseointegration, and infraocclusion of implants due to the lack of adaptive mechanisms of metalic implants to the bone growth and eruption of adjacent teeth. In growing patients to avoid such risk factors, it is advised to perform implant applications after being completed the skeletal growth.

In this study, two cases treated by dental implants after orthodontic therapy, with three and four year follow-up periods, are been evaluated regarding treatment planning, surgical and prosthetic aspects of the therapy and recall outcomes. Clinical and radiological evaluations made by OPG's, cepholometrics and hand-wrist radiographies, during follow-up period revealed any methabolic and immunulogic reaction againts the implants, and no orthodontic deplacement of adjacent teeth was noted. The results of this pilot study support the approach of implant application after active bone and skeletal growth period termination.

Key words : dental implants, orthodontics, missing teeth, congenital

*******************************************************************

İmplantların büyüme ve gelişim sırasında kemik büyümesini negatif etkilemedikleri bilinmektedir (9). Ancak, genç bireylerde yapılan implant uygulamalarında yaş açısından bir alt sınır getirmek tartışma konusudur (1,2,3,4,6,12,19). Hayvan çalışmaları osseointegre implantların komşu dişlerin erupsiyonu ile hareket etmediğini ve çenelerin gelişimi esnasında sagital ve transversal yönde yer değiştirmediğini göstermiştir (10,16,17,18). İmplantlar normal dişler gibi hareket etmediği için, hem deneysel, hem de klinik çalışmaların sonuçlarına göre genç bireylerde bütün sürekli dişler tam olarak sürene dek implant uygulanmaması gerektiği bildirilmektedir (11,12,13,19).

Ortodontik tedavi gereksiniminin çoğunlukla genç bireylerde olması, dişsizliği giderilmesi veya ankraj amaçlı implant uygulamalarında eleştirel bir yaklaşımla minimum yaş sınırı konusunu gündeme getirmektedir. Bu konuda yapılan hayvan deneyleri(7,10,14,17) ve klinik uygulamalar, minimum yaş sınırı ile ilgili kurallar ve kriter olarak, kemik gelişiminin engellenmemesi ve infraokluzyonun önlenmesi amacıyla, aktif kemik büyüme periodunun ve iskeletsel gelişmenin tamamlanması gerektiği yolunda bir konsensusun oluşmasını sağlamışlardır(5,12,19). Dolayısı ile belirli kurallar gözetilerek multidisipliner uygulamaların yapılmasında etik olarak bir sakınca bulunmamaktadır.

Deneysel ve klinik çalışmalar sonucu ortaya çıkan bu görüşler doğrultusunda, bizim çalışmamızda travma sonrası lüksasyona bağlı diş eksikliği ve konjenital lateral eksikliği nedeniyle İ.Ü.Dişhekimliği Fakültesi'ne başvuran iki vakada gerçekleştirilen kombine ortodontik ve implantolojik tedavi prosedürü incelenmiştir. Her iki vakada da, implant uygulaması öncesi yeterli yer hazırlamak amacıyla ortodontik tedavi yapılmıştır.

MATERYAL - METOD

Çalışmada ortodontik tedavi sonrası, oral implantlar ile tedavisi yapılmış, üç ve dört yıllık takip sürelerine sahip iki vaka, endikasyon, cerrahi, protetik ve hasta takibi sonuçları açısından ele alınarak incelenmiştir.

Birinci vaka: Takvim yaşı 12 yıl 9 ay olan hastada Angle I.sınıf molar ilişkisi yanında her iki üst yan kesicinin konjenital eksikliği ile buna bağlı median diastema tespit edilmiştir. İskeletsel olarak ön-arka yönde I.sınıf, dik yönde ise iskeletsel kapalı kapanış karakterinde olan vakada, diastemanın ortodontik olarak kapatılarak lateraller bölgesinde simetrik boşluklar açılması ve bu boşluklara implant uygulanması planlanmıştır. Bu amaçla üst molar dişlere band, santral ve kanin dişlere braket yapıştırılarak çalışılmıştır. Eksik dişlere ait boşluklara, komşu dişler arasına itici helezoni zemberekler yerleştirilmiş, yeterli yer elde edilene dek aktivasyon sürdürülmüştür. Overbite'ı azaltmak için tedavi boyunca molarlara tip-back bükümü yapılarak çalışılmıştır. Eksen eğimlerini düzeltmek ve köklerin birbirine paralel olmasını sağlamak için santral dişlere antiartistik, kaninlere II. düzen bükümler yapılmıştır. 5 aylık ortodontik tedavi sonunda simetrik boşluklar elde edilince lateraller bölgesine pasif helezoni zemberekler yerleştirilerek implant uygulaması kararını verebilmek için el-bilek radyografisi incelenmiştir. Ortodontik tedavi sonunda alınan el-bilek radyografisine göre hastanın (takvim yaşı 13 yıl 2 ay) iskelet yaşının 15 yıl olduğu, büyüme ve gelişiminin %98.6'sını tamamladığı saptanmıştır. El-bilek radyografilerinin incelenmesinde kriter olarak alınan ulnar sesamoid kemik kalsifikasyonu ile orta parmak orta ve distal phalanx epifiz-diafiz kalsifikasyonlarının tamamlandığı, yalnızca radius ve ulna kemiklerinde kaynaşmanın sürdüğü belirlenmiştir. Iskeletsel büyüme ve gelişimin %98.6'sının tamamlanması gözönünde bulundurularak implant tedavisine geçilmiştir. Üst lateraller bölgesine birer adet 21mm uzunluğunda, 2.5mm çapında, keskin yivli (self-tapping), saf titanyum vida tip implant (2) yerleştirilmiştir. 22 nolu diş bölgesinde bulunan implant operasyondan bir ay sonra klinik olarak gözlenen mobilite ve kemik ankraj kaybı ile radyografik olarak gözlenen peri-implanter radyolusent lezyon (yumuşak doku enkapsulasyonu) nedeni ile osseointegrasyon sağlanamayacağı için eksplante edilmiştir. Eksplantasyon sahası aynı seansta kürete edildikten sonra orta partikül büyüklüğünde demineralize insan kemiği ( 3 ) , ince partiküllü termo-ethced insan kemiği grefti (4), ince partiküllü rezorbe olabilen sentetik hidroksilapatit (5) ve tetrasiklin HCL karışımı ile ogmante edildi. Ogmantasyon bölgesi üzerine migrasyonu engellemek için Vicryl Mesh yerleştirilmiştir. Greftleme işleminden 26 ay sonra aynı bölgeye 12mm uzunluğunda, 3.25mm çapında, TPS kaplı kendi kesen yivli kök form implant (1) yerleştirilmiştir. İmplant yerleştirildikten sonra kret kalınlığını artırmak amacıyla demineralize insan kemiği ile ogmantasyon yapılmıştır. İmplantasyon bölgesi üzerine kortikal kemik lameli yerleştirilerek membran kapatma tekniği uygulanmıştır. 6 aylık iyileşme dönemleri sonrası protetik işlemlere geçilmiştir. 22 No'lu diş yerine yerleştirilen TPS implantların uzun aksı komşu dişlere oranla daha fazla vestibüle eğimli olduğu için 25 Error! Bookmark not defined. açılı post kullanılarak paralelizasyon sağlanmıştır. Bu implantta okluzal vida vestibülde yer aldığından, estetiği sağlamak amacıyla hazırlanan metal-seramik kuron post üzerine simante edilmiştir. Yine aynı şekilde 12 nolu diş bölgesinde bulunan tek parça implant için hazırlanan metal-seramik kuron da simante edilmiştir.

İkinci vaka: başlangıçta takvim yaşı 11 yıl 6 ay olan hastada Angle I.sınıf molar ilişkisi yanında travma sonucu üst sağ santral diş total lüksasyonu olduğu tespit edilmiştir. İskeletsel olarak ön-arka yönde I.sınıf, dik yönde ise iskeletsel açık kapanış karakterinde olan vakada, Oral İmplantoloji Anabilim Dalı ile yapılan konsültasyon sonucu, lükse olan üst sağ santral dişe ait yeterli boşluğun ortodontik olarak açılması ve bu boşluğa implant uygulanması planlanmıştır. Bu amaçla ortodontik tedavi başında ağızda mevcut alt ve üst tüm dişler band ve braketlenmiş, tedavi seyri sırasında süren diğer premolarlara da daha sonra braket konmuştur. Eksik santral dişe komşu iki diş arasına itici helezoni zemberek yerleştirilmiş, yeterli yer elde edilene dek aktivasyon sürdürülmüştür. Overbite'ı arttırmak için ortodontik tedavi boyunca molarlara anti tip-back bükümü yapılarak çalışılmıştır. Tüm sürekli dişlerin sürmesi beklendiği için yaklaşık 3 yıl süren ortodontik tedavi sonunda simetrik sol üst santral diş mesio-distal çapı kadar boşluk elde edilince sağ üst santral diş bölgesine pasif helezoni zemberek yerleştirilmiş ve implant uygulaması kararını verebilmek için el-bilek radyografileri incelenmiştir. Bu hastada (takvim yaşı 14 10 ay) ortodontik tedavi sonunda alınan el-bilek radyografisine göre iskelet yaşının 15 yıl olduğu, büyüme ve gelişiminin %99'unu tamamladığı saptanmıştır. Yine diğer hastada olduğu gibi, el-bilek radyografilerinin incelenmesinde kriter olarak alınan ulnar sesamoid kemik kalsifikasyonu ile orta parmak orta ve distal phalanx epifiz-diafiz kalsifikasyonlarının tamamlandığı, yalnızca radius ve ulna kemiklerinde kaynaşmanın sürdüğü belirlenmiştir. Bu vaka da buluğ çağı aktif büyüme dönemi tamamlandığı için implant uygulamasına geçilmiştir.Üst çene 11 nolu diş yerine implant uygulaması öncesinde kemik kalınlığı ölçümleri yapılarak yetersiz kemik hacmi saptandığından orta ve ince partikül büyüklüğünde demineralize insan kemiği kullanılarak onlay grefleme yapılmıştır. Ogmantasyonu takip eden 13. ayda kemik kalınlığı yeterli bulunarak sağ üst santral bölgesine 14mm uzunluğunda, 3.25mm çapında, TPS kaplı, keskin yivli, kök form implant (1) yerleştirilmiştir. Altı aylık iyileşme döneminden sonra ikinci cerrahi işlem ile iyileşme postu talıkarak 10 gün süre ile yumuşak doku remodelasyonu beklenmiştir. Daha sonra silikon esaslı ölçü maddesi ile implant üzerine uygun ölçü postu takılarak ölçü alınmıştır. Komşu dişler ile paraleleliği sağlamak için açılı post kullanılmıştır. Hazırlanan metal-seramik kuron implant üzerine simante edilerek sabitlenmiştir.

Protetik çalışmaların bitiminden itibaren 1.ay, 6.ay ve sonrasında yıllık kontoller ile hasta takibi yapılmaktadır. Rutin kontrollerde implantlar modifiye plak indeksi (mPI)(8), modifiye sulkus kanama indeksi (mSKI)(8) ve perimplant sulkus derinliği (PSD) parametreleri açısından denetlenmişlerdir. Ayrıca radyografik tetkikler (ağıziçi grafiler) yapılarak peri-implanter radyolusens alanların olup olmadığı osseointegrasyonun devamlılığı açısından değerlendirilmiştir.

BULGULAR

İzleme süresi boyunca yapılan klinik, sefalometrik, panoramik ve el-bilek radyografileri üzerindeki değerlendirmeler sonucunda, genç bireylere uygulanan implantlarda osseointegrasyonu engelleyici herhangi bir metabolik ve immunolojik reaksiyon ile karşılaşılmamış, komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiştir. Diş implantları, total dişsizlikten parsiyel diş eksikliklerine, tek diş uygulamalarına kadar geniş bir endikasyon alanında güven ile kullanılmakla birlikte, genç bireylerde kullanımı henüz açıklığa kavuşmamıştır (19). Burada karşımıza çıkan en önemli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne gibi kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.

TARTIŞMA

Yapılan araştırmalar, metalik implantların gelişim esnasında kemik büyümesine paralel hareket etmediğini ortaya koymuştur (16,17,18). Yapılan hayvan deneylerinde, büyüme çağındaki deneklerde implantların kemiğe integre oldukları, ancak büyümeye paralel hareket etmedikleri saptanarak, genç bireylerde implant uygulamalarının sorunlar çıkarabileceği ileri sürülmüştür (12,15,16,17,18). Üst çeneye yerleştirilen implantların, maksilladaki yerel apozisyonel ve rezorbsiyonel kemik gelişimi sonucunda meydana gelen yeniden şekillenme (relocation) ile palatinal, distal ve apikal yönde kaldığı, ayrıca komşu germin gelişmesini de olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır (14). Aynı şekilde alt çeneye yerleştirilen implantların da, büyüme ile birlikte distal, lingual ve apikalde kaldıkları gözlenmiştir (4). Bu sebeple genç bireylerde kemik gelişmesi tamamlandıktan sonra implant uygulamasının tercih edilmesi gerektiği bildirilmiştir (6,15,13,14,16,17,18). Genç bireylerde implant tedavisinin sonuçlarını araştıran kontrollü vaka çalışmaları bulunmaktadır. Silindir implantlar ile tedavi edilen en genç vaka 7 yaşındadır (7). Diğer bir çalışmada da 9 yaşındaki bir anadonti vakası silindir implantlar ile tedavi edilmiştir (1).

Yapılan literatür değerlendirmesi ve konu ile ilgili ön bilgiler doğrultusunda, genç bireylerde yapılacak implant uygulamalarında osseointegrasyonu sağlamaya yönelik ayrıcalıklı bir durum bulunmadığı, dolayısı ile rutin implantasyon metodunun kullanılabileceği; implantların infraokluzyonda kalmasını engellemek için, bireyin aktif kemik büyüme periodunu tamamlaması gerektiği kriter olarak benimsenmiştir. Bu kritere göre, bireyin iskelet yaşının, el-bilek radyografisi üzerinde bilek kemiklerinin osseofikasyonu değerlendirilerek saptanması ve takvim yaşına itibar edilmemesi kabul edilmiştir. Yaptığımız uygulamalarda da bu kriter esas alınarak, aktif büyüme dönemini tamamlamış vakalara implant uygulanmıştır. Ortalama üç yıllık izleme süresi boyunca genç bireylere uygulanan implantlarda klinik ve radyografik olarak osseointegrasyonu engelleyici herhangi bir metabolik ve immunolojik reaksiyon ile karşılaşılmamıştır.

Diş eksikliği bulunan bölgelerde karşılaşılan önemli sorunlardan biri, komşu dişlerin hareketlenmesi sonucu mesio-distal yer kaybıdır. Bu nedenle, implant veya klasik protetik tedavi çözümlerinden önce çoğunlukla ortodontik tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışmada da, implant uygulaması öncesi ortodontik tedavi yapılmış, operasyon sonrası dönemde komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiştir. İmplant operasyonu öncesinde sabit ortodontik apareyler çıkartılmıştır. Panoramik radyografi üzerinde ve klinikte kemik kalınlığı ölçümleri ile uygun boyutlarda implant seçilmiştir. Aktif kemik büyüme döneminin tamamlandığı saptandıktan sonra, silindir implantlar için uygulanan standart cerrahi prosedüre geçilmiştir. İmplantlar, üretici firmaların önerdiği devir/dakika hızında, steril soğutma ile, her sistemin kendine ait frezleri kullanılarak kemik kavitesi açıldıktan sonra diğer enstrumanlar kullanılarak yerleştirilmiştir. İyileşme süreleri olarak alt çenede 3, üst çenede 6 ay beklenilmiştir. Operasyon sonrası dönemde komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiş, ortodontik tedavi ile kazanılan mesio-distal mesafe herhangi bir değişikliğe uğramamıştır. Yapılan klinik ölçümlerde mPI, mKBI indeksleri, sulkus derinliği değerleri peri-implanter sağlığın iyi düzeyde olduğunu göstermiştir. Tüm implantlarda mobilite 0 olarak saptanmıştır. Radyolojik kontrollerde osseointegrasyonun devamlılığı gözlenmiştir. Üç yıllık takip döneminde, osseointegrasyon ve implantların infraokluzyonda kalması açısından sorunlar ile karşılaşılmamış, komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiştir. Bu bulgular literatürdeki diğer vaka bildirileri ile parelellik göstermektedir (7,8,9,13,19).

SONUÇLAR

Konjenital diş germi eksikliği bulunan genç bireylerde kombine ortodontik ve implantolojik tedavi şekli literatürdeki gibi başarılı olarak değerlendirilebilir. Genç bireylerde, implant uygulama endikasyonu koyabilmek için en önemli kriter bireyin aktif kemik büyüme ve gelişim döneminin sona ermiş olmasıdır. İ.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti ve Oral İmplantoloji Anabilim Dalları işbirliği ile bu konsepte göre tedavisi yapılmış 2 vakadaki gözlemler uygulamaların başarılı sonuçlarını ortaya koymaktadır.

****************************************************************

KAYNAKLAR

1-Bergendal T, Eckerdal O, Hallosten AR, Koch G,Kurol J,Kvint S:Osseointegrated implants in the oral rehabilitation of a boy with ectodermal dysplasia: a case report. Int Dent J 1991;41:149-156.

2-Cranin RJ, Oesterle LJ, Ranly DM: Mandibular implants and the growing patient. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:55-62

3-Hancock RR, Nimmo A, Walchak PA: Full arch implant reconstruction in an adolescent patient: Clinical report. Implant Dent 1993;2:179-181.

4-Jensen J, Sindet - Pedersen S: Osseointegrated implants for prosthetic reconstruction in a patient with scleroderma: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:739-741.

5-Kaya H, Tosun T, Ülgen M, Özdemir T, Sandallı P. Diş eksikliği olan genç bireylerde kombine ortodontik ve implantolojik tedavi yaklaşımları. Oral İmplantoloji Der 1997:2:26-32.

6-Langer Y, Cardash HS, Tal H: Use of dental implants in the treatment of patients with scleroderma: a clinical report. J Prosthet Dent 1992;68:873-875.

7-Linder-Aronson S, Nordenram A, Anneroth G: Titanium implant anchorage in orthodontic treatment an experimental investigation in monkeys. Eur J Orthod.1990;12:414-419.

8-Mombelli A, van Oosten MAC, Schürch JrE, Lang NP: The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987;2:145-151.

9-Odman J, Lekholm U, Jemt T, Branemark P-I, Thilander B: Osseointegrated titanium implants-a new approach in orthodontic treatment. European Journal of Orthodontics 1988;10: 98-105.

10-Odman J, Grondahl K, Lekholm U, Thilander B: The effect of osseointegrated implants on the dento-alveolar development. A clinical and radiographic study in growing pigs. European Journal of Orthodontics 1991;13:279-286.

11-Odman J, Lekholm U, Jemt T, Thilander B: Osseointegrated implants as orthodontic anchorage in the treatment of partially edentulous adult patients. Eur J Orthod 1994;16:187-201.

12-Oesterle LJ, Cronin RJ, Ranly DM: Maxillary implants and the growing patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:377-387.

13-Roberts WE, Smith R, Zilberman Y, Mozsary PG, Smith RS: Osseous adaptation to continous loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod 1984;86:95-111.

14-Roberts WE, Helm FR, Marshall KJ, Gonglof RK: Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage. The Angle Orthod 1989;59:247-256.

15-Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG: Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. The Angle Orthod 1990;60:135-152.

16-Sennerby L, Ödman J, Lekholm U, Thilander B: Tissue reactions towards titanium implants inserted in growing jaws. A histological study in the pig. Clin Oral Impl Res 1993;4:65-75.

17-Smalley WM, Shapiro PA, Hohl TH, Kokich VG, Branemark PI: Osseointegrated titanium implants for maxillofacial protraction in monkeys. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988;94:285-295.

18-Thilander B, Odman J, Grondahl K, Lekholm U: Aspects on osseointegrated implants inseted in growing jaws. A biometric and radiographic study in the young pig. European Journal of Orthodontics 1992;14:99-109.

19-Thilander B, Odman J, Grondahl K, Friberg B: Osseointegrated implants in adolescents. An alternative in replacing missing teeth? Eur JOrthod 1994;16:84-95.

20-Tosun T, Kaya H, Karabuda C, Özkan K, Özdemir T, Sandallı P. Agenezis vakalarında implant uygulamalarının değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1995:1:41-48.

Osseointegrasyonun sağlanmasında cerrahi teknik, implant materyali ve dizaynının yanısıra, yüzey özelliklerinin de önemli bir işlevi olduğu düşünülmektedir. Araştırmalar implant yüzey özelliklerinin kemiğin iyileşme cevabı üzerinde rol oynadığını göstermektedirler. Yüzey hazırlama yöntemleri arasında fiziksel-kimyasal metodlardan ziyade morfolojik yöntemlerin daha belirgin etkileri görülmüştür. Cilalı yüzeylerin kemiğe olan tutunmasının daha az olduğu çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir. Pürüzlü yüzeylerin bu cevabı olumlu olarak etkilediği ortaya konmuştur. Pürüzlü yüzey elde etmek için kullanılan yöntemler arasında asitleme/kumlama ile HA-kaplama teknikleri diğerlerine göre kemik cevabı açısından daha başarılı sonuçlar göstermektedirler. Asitleme/kumlama tekniği ile elde edilen yüzeyler günümüzde pürüzlü yüzeyler arasında en çok ilgi çeken tip olup bu yüzeylerin araştırılmasına devam edilmektedir. Hidroksiapatit kaplamalara ait olumlu kısa dönem sonuçlar bulunmasına rağmen, kaplamada soyulmalar, erimeler ve çözülmeler olduğu gösterilmiştir. Bu komplikasyonlar HA-kaplamalar ile ilgili aydınlatılması gereken konular olarak durmaktadır.

Achievement of osseointegration as well as related to the surgical method, implant material and design, depend on also surface properties. Studies have shown the effects of surface characteristics on bony response. Morphologic methods are considered to be more effective in comparison with the physic-chemical methods. Polished surfaces have poor retention in bone tissue. In contrast porous surfaces affect positively bony response and have better anchorage. Acid-etching/blasting and HA-coatings regarding bone incorporation gives best results among the other surface preparation techniques. Acid-etched/blasted surfaces are the most popular topic of the recent studies. Although successful short-term results of HA-coatings are available, some complications such as exfoliation and resorption of coatings, are research points to be clarified.

Kemikiçi oral implant uygulamalarının ana hedefi osseointegre implantlar ve bunlardan destek alan implant-üstü protezler ile her türlü dişsizliğin rehabilitasyonudur (2). Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır (1, 65). Oral implantolojideki bilimsel gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. (9,10) ile Schroeder ve ark.(69-71)'nın saf titanyum implantlar ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Osseointegrasyon kavramı Branemark ve ark.(11) tarafından ‘ yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen direkt temas ' olarak tanımlanmıştır. Aynı araştırıcılar daha sonra bu olguyu ‘ canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel bağlantı ' tanımı ile pekiştirmişlerdir (12).

Osseointegrasyonun sağlanmasında cerrahi teknik, implant materyali ve dizaynının yanısıra, yüzey özelliklerinin de önemli bir işlevi olduğu düşünülmektedir. Zira, kullanılan implantın yüzey özelliklerine göre kemik dokusunun cevabı farklı olmaktadır (14). İdeal implant biyomateryalinin kemik iyileşme mekanizmasını engellemeyecek bir yüzeye sahip olması gerektiği ve hatta bu yüzeyin kemik kalite ve kantitesine ve anatomik bölgeye bakılmaksızın iyileşmeyi arttırıcı etkisinin olması gerektiği bir çok araştırıcı tarafından öngörülmektedir (13). Ticari olarak satılmakta olan değişik implant sistemleri arasında dizayn ve yüzey topografyaları açısından önemli farklılıklar saptanmıştır (78). Bu makalede, günümüzde kullanılmakta olan diş implantları, yüzey özellikleri ve kemik dokusunun bu yüzeylere karşı verdiği iyileşme cevapları açısından ele alınarak değerlendirilmiştir.

Yüzey enerjisini değiştirmek, yüzey pasifizasyonu, yüzey kompozisyonu üzerindeki değişiklikler fizyokimyasal metodlar arasında sayılabilir (13).

Titanyum plakaları x-ışını destekli fotoelektron spektroskopisi (XPS) ile incelendiğinde yüzey komposizyonunun blok titanyumdan farklı olarak karbon kirliliği içerdiği saptanmıştır (4). Titanyum diskler üzerinde oluşan oksit tabakanın kalınlığı ve içeriği XPS ile incelendiğinde, TiO 2 ‘in ortama hakim oksit tipi olduğu gösterilmiş, yüzeylerin standard Brånemark temizlik işlemi, Brånemark temizlik işlemi ve otoklav, Brånemark temizlik işlemi ve 5 dakika GD, Brånemark temizlik işlemi ve 5 dakika GD sonrasında 30 gün saf su içinde bekletilmesi sonrasında, oksit tabakanın kalınlığı açısından bir farklılık saptanmamıştır (59) [Standard Brånemark alet temizleme işlemi: deterjan ile fırçalanan frez, vs, saf su ile yıkanıp hava ile kurutulur. Daha sonra aletler cam tüpler içine konarak butanol banyosunda 10 dakika ultrasonik temizliğe tabi tutulur. Bunu takiben, üç kez %99'luk etanol ile yıkanır (üçüncü defada 10 dakika ultrasonik temizlik ile). Son aşamada, aletler titanyum pensler ile tutularak implant seti içine yerleştirilir (41).]. Diğer bir çalışmada, klinik olarak başarısızlığa uğramış implantların yüzeyleri, kontamine halde bırakılarak veya etanolde 10 dk çalkalamak, trikloretilen ve saf etanol solusyonlarında 10ar dk ultrasonik banyo, 30sn abrasiv temizlik, 30sn yüksek oranda doygun sitrik asitte temizlik, 10 sn, 5w CO2-lazer ile kuru şartlarda temizlik, 10 sn, 5w CO2-lazer ile serum fizyolojik irrigasyonu altında temizlik yöntemlerine tabi tutulduğunda, başarısızlığa uğramış implantların SEM bulgularında değişik boyutlarda kirlilik ögeleri, XPS'de ise yüzeyde büyük ölçüde titanyum yerine karbon saptanmıştır. Kullanılmamış implantlarda da XPS bulgularına göre yüzeyde karbon saptanmıştır. Bu durum implantların hava ile temasına bağlanmaktadır (62). Sonuçta, kullanılan tüm titanyum implantlar hava ile temasa geçtikleri anda oksitlenerek TiO 2 ile kaplanmakta ve karbon kirliliğine maruz kalmaktadırlar (48).

Kasemo ve Lausmaa (49), ıslanılabilirliği artmış bir implant yüzeyinin (hidrofilik yüzey) konak doku hücrelerinin proteinleri tarafından daha suya benzer kabul edileceğini, dolayısı ile bu proteinlerin normal hallerini koruyabileceklerini ileri sürmüşlerdir. GD teknikleri ile yüzeyde bulunan mikroorganizmalar etkisiz hale getirilmenin yanısıra, ortamdan tamamen uzaklaştırılmaları sayesinde “anatomik olarak zımparalanmış” bir yüzey elde edilir (6,7,17,64). Elektrostatik etkileşimlerin biyolojik olaylardaki etkisi gözönünde tutularak, yüklenmiş yüzeylerin doku birleşiminde bağlayıcı (kondüktiv) etkisi olabilecekleri ileri sürülmüştür (40,53). Bu görüşe karşı olarak, yüzey enerjisinin arttırımının belirli doku veya hücre tiplerinin bağlanmasında seçici bir etkisi olamadığı, ayrıca kemik-implant arayüzündeki dayanıklılığı geliştirmediği gösterilmiştir (77). Kemik içersinde elektrostatik olarak yüklenen implant yüzeylerine dair olumlu (40) ve olumsuz (53) sonuçlar bildirilmiş ve fakat bu çalışmalarda her iki şekilde de implant etrafında kemik oluşumu olduğu belirtilmiştir.

Fiziksel-kimyasal yöntemler ile implant yüzeylerinde yüzey enerjisinin arttırılmasına yönelik girişimler, osseointegrasyon ve kemik cevabını direkt olarak etkileyen faktörler olarak değerlendirilmemelidir.

Biyomateryal yüzeyinde yapılan pürüzlülük ve morfolojik değişikliklerin doku ve hürelerin implanta olan cevabında etkili olabilecekleri düşünülmüştür (50). Pürüzlü kaplamalar başlangıçta mekanik stabiliteyi arttırmaya yönelik olarak planlanmışlardır. Birçok hayvan deneyi pürüzlü yüzeyler ile cilalı olanların rotasyon testi ile denenmelerinde pürüzlü olanların daha yüksek tork değerlerine dirençli olduğunu ortaya koymuştur. Fakat yine bu deneylerde pürüzlü alanların çok az bir bölümünün kemik ile dolduğu da ortaya çıkmıştır (20,31,33).

Johansson ve Albrektsson (46), cilalı saf titanyum Branemark implantlarını tavşanların tibial metafizlerine yerleştirip, 3 hafta, 1,3,6 ve 12 aylık iyileşme dönemleri sonunda kurban ederek, tork testi ve morfometri incelemesi yapmışlardır. İyileşme dönemlerinin uzaması oranında 10, 16.8, 68, 77.6, ve 88 Ncm'lik artış gösteren tork kuvvetleri ile implantlar kemikten ayrılabilmiş; morfolojik bulgularda da artan sürenin kemik temas yüzdesini arttırdığı saptanmıştır.

Saf titanyum implantların torna cihazı ile üretilmesinden sonraki 1000nm pürüzlü yüzeye sahip hali ile, platin elektrod karşısında 540ml metanol, 350ml N-butanol ve 60ml perklorik asit banyosunda 22.5V elektrik akımına tabi tutularak elektro-cila yapılarak 10nm pürüzlülüğe indirgenen implantlar tavşan femurlarında 6 haftalık iyileşmeden sonra, sökme torkları açısından kıyaslandıklarında elektro-cilalı olanlar istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek değerler ile çıkartılabilmiş, fakat histolojik ve morfometrik analizlerde bir farklılık gözlenmemiştir (16).

Saf titanyum implantlar ile Ti-6Al-4V alaşımı implantların tavşan tibialarında 1,6 ve 12 aylık sürelerde tork değerleri ve histolojik bulgular açısından kıyaslandığı çalışmada; kısa dönemde gruplar arasında fark yok iken, 6.ayda 29Ncm ye karşı 23Ncm (p=0.01), 12.ayda 38Ncm ye karşı 35Ncm tork değerleri ile , istatistiksel olarak anlamlı şekilde, saf Ti implantların kemik içinde daha stabil oldukları bulunmuştur. Histomorfometrik olarak da saf Ti implantlarda daha fazla kemik temas yüzdesi, histolojik olarak ise yivler çevresindeki kemik miktarı benzer bulunmuştur (47).

Wennerberg ve ark. (79), tavşan femur ve tibialarına, cilalı titanyum implant, 25-µm partikül büyüklüğünde TiO 2 ve 75-µm partikül büyüklüğünde Al 2 O 3 ile kumlanan implantlar yerleştirilerek, 12 haftalık iyileşmeden sonra tork testi ve histomorfometri ile kıyaslanmışlardır. Kumlanan implantlar tork testinde istatistiksel anlamlı şekilde yüksek değerlere ulaşmışlardır. Ancak, cilalı implantları yivleri arasında 25-µm TiO 2 -kumlama implantlara göre daha fazla kemik saptanmıştır. Kısa dönemde, 0.9-µm ile 1.3-µm pürüzlülüğe sahip implantlarda (kumlananlar), 0.4-µm pürüzlü implantlara (cilalı) nazaran daha iyi bir fiksasyon gözlenmiştir. Pürüzlü yüzeylerle yapılan çalışmalarda tork değerlerinin yüksek saptanmasına rağmen, bu çalışmada cilalı yivlerdeki kemik teması daha fazla olduğundan pürüzlü yüzeyleri klinikte kullanmak için daha temkinli yaklaşmak gerektiği ileri sürülmüştür.

Wennerberg ve ark. (80), iki farklı yüzey pürüzlülüğüne sahip saf titanyum implantlara kemik dokusunun cevabını kıyaslamışlardır. 25- ve 250-µm partikül büyüklüklerindeki Al 2 O 3 ile kumlanan implantlar, yüzey ölçümünden sonra tavşan tibialarına yerleştirilmişlerdir. Dördüncü hafta sonuçlarına göre 25-µm büyüklüğünde partiküller ile kumlanan implantlarda istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha fazla kemik-metal teması saptanmıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, artan yüzey pürüzlülüğü orta boyuttaki pürüzlülüğe kıyasla kısa dönemde kemik dokusu ile temas açısından bir dezavantaj getirmektedir.

Wennerberg ve ark. (81), cilalı yüzey, 25- ve 250-µm partikül büyüklüklerindeki Al 2 O 3 ile kumlanarak pürüzlendirilmiş yüzeylere sahip vida tip implantları tavşan tibia ve femurlarına yerleştirerek kemik cevabı açısından kıyaslamışlardır. Yüzey topografisi, “confocal laser scanning profilometer” ve yüzey pürüzlülüğü yükseklik ve uzaysal tanımları kullanılarak saptanmıştır. Cilalı implant ortalama 0.96 µm yüzey pürüzlülüğüne ve ortalama en fazla derinlik olarak 8.6 µm sahip olarak saptanmıştır. İki kumlanmış yüzey ise 1.16 µm ve 1.94 µm pürüzlülüğe, derinlik olarak 10.00 µm and 13.22 µm değerlerine sahip olmuşlardır. Bir yıl tavşan kemiğinde kalan implantlardan, pürüzlü yüzeylerde yüksek kemik fiksasyonu ve istatistiksel olarak anlamlı şekilde artan tork değerleri ve yüksek yüzdeye sahip kemik-metal teması saptanmıştır. İmplant yüzeyinden 2mm uzaklıkta kemik içindeki titanyum salınımı cilalı ve 25-µm aluminum oxide ile kumlanan implantlarda aynı oranda bulunmuştur.

Gotfredsen ve ark.(36), press-fit cilalı silindir implantlar ve self-tapping yivli-vida implantlar ile bunların TiO 2 -kumlama ile pürüzlendirilmiş versiyonlarından oluşan dört tip deneysel implantı, köpeklerin alt çenede çekilen 3. ve 4. küçükazı dişleri yerine immediat olarak yerleştirip, 12. haftada kurban ederek tork testi, histolojik- morfometrik inceleme yapmışlardır. SEM'da kumlanmış implantlarda yüksek oranda yüzey pürüzlülüğü saptanmıştır. Tork testine göre kumlanmış implantların kemikten ayrılması için istatistiksel anlamlı şekilde daha fazla kuvvet uygulanması gerekmiştir (medyan değerler: pürüzlü vida 150Ncm, pürüzlü silindir 105Ncm, cilalı vida 60Ncm, cilalı silindir 35Ncm). Kumlanmış vida implantlar en iyi ankrajı sağlamışlardır. Ancak, histomorfometrik incelemede implantlar arasında kemik temas yüzdesi (%69) açısından bir farklılık saptanmamıştır.

Mustafa ve ark. (63), cilali saf titanyum yüzeyler ve 45-µm, 45-63-µm ve 63-90-µm partikül büyüklüğünde TiO 2 -kumlama ile pürüzlendirilmiş yüzeylerde insan alt çene kemiği kaynaklı kemik hücrelerinin tutunma açısından biyolojik cevabını araştırmışlardır. Hücreler tüm yüzey tiplerine uygun şekilde tutunmuşlardır. 24 saatlik süre sonunda en fazla tutunmanın 63-90-µm TiO 2 -kumlamada gerçekleştiği saptanarak, hücre tutunmasının yüzeyin mikro-dokusal özelliklerinden etkilendiği ileri sürülmüştür.

Cilalı yüzeylerin kemiğe olan tutunmasının daha az olduğu çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir. Uzun-dönem dökümantasyona sahip olması ve başarı oranları çeşitli açılardan ele alındığı için oldukça güvenli olan cilalı yüzeyin kullanımında ısrarcı olan Branemark implantları da 2000 yılında pürüzlü yüzeyi olan implantlarını piyasaya sürmüştür.

Titanyum Plasma Spray (TPS) 1974'ten itibaren Schroeder ve ark. (69) tarafından implantların yüzey alanlarını, daha doğrusu kemikteki tutunmasını arttırmak için kullanılmaya başlanılmıştır (68). Bu teknikte 40-µm büyüklükte titanyum partikülleri plasma alevi ile ısıtılarak yüksek ısı ve hız ile titanyum yüzeye püskürtülerek pürüzlü kaplama elde edilir (76). TPS-kaplı ITI-Bonefit implantlarını plasma-sprey tabakasının 20-30µm kalınlık ve 15µm pürüzlülükte olduğu bildirilmiştir (56). IMZ ve ITI implantlarının kıyaslandığı çalışmada TPS kalınlıklarının farklı olduğu ortaya konmuştur (58). IMZ implantlarında yüzey pürüzlülüğü 25.9 µm olarak saptanmıştır (78).

Yapılan çalışmalar TPS-kaplama ve asitleneme/kumlama ile hazırlanan yüzeyler arasında, sonuncusunun daha iyi bir ankraj sağladığı, TPS-kaplamada kopmaların yabancı cisim reaksiyonu yaratabileceği yolundaki raporlardan ötürü, üretici firmalar TPS-kaplı implantlarını asitleme-kumlama yüzeye çevirmişlerdir.

Klokkevold ve ark.(51), tavşan femurlarına cilalı Ti ve HCL/H 2 SO 4 ile asitlenerek pürüzlendirilmiş (Osteotite) 3.25x4mm lik implantları tork testine tabi tutmuşlardır. İki aylık iyileşme dönemi sonunda osteotite ve cilalı Ti için 20.5Ncm ve 4.95Ncm değerleri saptanmış; pürüzlü yüzey için 4 kat daha fazla olan tork direncinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu ortaya konarak; pürüzlü yüzeylerin kemiğe bağlanmayı arttırdığı saptanmıştır.

Buser ve ark.(15), SLA ve Osteotite yüzeyleri tork çalışması ile kıyaslamışlardır. Minyatür domuzlerın üst çenelerinde gerçekleştirilen çalışmada Osteotite yüzey aleyhine anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.01). 4.,8 ve 12. haftalarda Osteotite 62.5 Ncm, 87.6 Ncm, 95.7 Ncm ortalama tork kuvveti ile kemikten ayrılırken, SLA 109.6Ncm, 196.7 Ncm ve 186.8 Ncm'lik tork değerlerine ulaşmıştır. SEM analizinde her iki yüzeyde de asitleme sonucu elde edilmiş 1 veya 2mikrometre çapında mikropitlere rastlanmıştır. Profilometrik analizde Osteotite yüzeyi biraz daha düz bulunmuştur.

Cordioli ve ark.(21), tavşan tibialarında CP-Ti, Osteotite, TiO 2 -kumlama (10-60µm partikül), TPS-kaplama (50-70µm kalınlık) implantları 5 haftalık iyileşme döneminden sonra tork değerleri açısından kıyasladıklarında, 25.2 Ncm, 40.8 Ncm, 26.8 Ncm ve 29.5 Ncm'lik değerleri saptamışlardır. Asitlenmiş yüzey ile diğer gruplar arasında tork değerleri ve histomorfometrik temas yüzdeleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05).

Asitleme/kumlama tekniği ile elde edilen yüzeyler günümüzde pürüzlü yüzeyler arasında en çok ilgi çeken tip olup bu yüzeylerin araştırılmasına devam edilmektedir.

Seramik alloplastların dokudostu olma özelliği metallerden daha yüksek, ancak biyomekanik özellikleri daha düşüktür. Bu nedenle seramikler tek başlarına diş implantı olarak kullanıldıklarında okluzal yükler altında kırılma problemleri ile karşılaşılmıştır (ör: Tübingen Al 2 O 3 , Kyocera monokristal Saphir). Kalsiyum fosfat yüzey kaplamaları kemiğin mineral matriksine benzemelerinden dolayı uygulanmış ve geniş olarak araştırılmıştır (13). 1981'de de Groot metal implantlar üzerine ince bir HA tabakası kaplamayı önermiştir (27). HA kaplama teknikleri ile ilgili araştırmaların sonucu bu tip implantlar ticari olarak pazarlanmaya başlanmıştır (25,29). Hidroksilapatit kaplamanın implant yüzeyine kemik büyümesini arttıracağı gösterilmiştir (19). HA'in osteokondüktif etkisinden yararlanarak, kemik kalitesi düşük olan tip 3 ve 4 kemiklerde implant ankrajının arttırlacağı düşünülmüştür (57).

Farklı HA kaplama teknikleri vardır:

1- daldırarak kaplama-sinterleme

2- elektroforetik deposizyon

3- daldırma-kaplama

4- sıcak izostatik baskılama

5- iyon-ışın demeti püskürtme ile kaplama

6- plasma-sprey

7- elektro-mıknatıs püskürtme (45)

Bu metodlar ile birkaç mikron ile milimetre arasında değişen kalınlıklarda kaplama satıhları elde edilebilir. Tüm metodlarda kaplamanın metale tutunması, kaplama yapısının bütünlüğünün korunması gibi temel sorunlar vardır. Plasma-sprey ve püskürtme-kaplamanın en yaygın yöntemler olduğu görülmektedir (52,54).

Kullanılan bütün tekniklerde HA-kaplamanın değişik oranlarda sahip olduğu kristalin ve amorf yapılar bulunmaktadır. Kaplama sırasında titanyum yüzey ile ilk temasa geçen Ca/P partikülleri, metalin ısısından etkilenip hızla soğuyarak düzensiz kristal yapı olan amorf tabakayı oluştururlar (37). Kaplama sırasında ısıyı 500 ile 700 ° C'ye yükseltmek ve amorf yapının üzerine gelen diğer partiküllerin daha yavaş soğuması kristalin tabakanın oluşmasını sağlar (38). Kristalin yapıda hidroksilapatit ve Ca/P kristalleri düzenli şekilde sıralanmışlardır. Kristalin tabakanın kalınlığının üretici firmaların kullandıkları tekniklere göre değiştiği, ancak genelde amorf tabakanın metal yüzeye yakın bulunduğu, dışa doğru gidildiğinde, kaplama sırasında daha çok ısınan yivlerin tepe noktaları ve apikal kısımlarda kristalleşme oranının arttığı gösterilmiştir (39). Amorf tabakanın metal bağlantısının daha gevşek olduğu (26) ve buna bağlı olarak rezorpsiyona daha elverişli olduğu düşünülmektedir (18). Bu görüşe karşı olarak, de Groot ve ark.(28), HA-kaplamadaki yüksek kristalin yapının dokudostu özelliğini arttırmayacağını, amorf kaplamalarla kıyaslandığında biyoaktifliği azaltacağını ileri sürerek, kemik iyileşmesi için amorf bir dış katman ve çözülmeyi önlemek için kristalin yapıda bir iç katmandan oluşacak bir ideal kaplamayı önermişlerdir. Hulshoff ve Jansen (43), çift katman Ca-P kaplama (florapatit-hidroksiapatit)(FA-HA) ve elektro-mıknatıs püskürtme amorf Ca-P ile kaplı implantları, kontrol grubu olarak 4-5µm pürüzlülüğe sahip kumlanmış titanyum implantlar ile kıyaslıyarak, keçilerin femurlarında, denekleri implantasyondan sonraki 3, 12 ve 24. günlerde kurban ederek, histolojik- ve morfometrik olarak incelemişlerdir. FA-HA kaplama, titanyum implantların kumlanarak 4-5µm pürüzlülüğe getirilmesinden sonra, propanolde ultrasonik temizlik ve 100C'de kurutulmasını takiben plasma-sprey ile 30µm kalınlıkta FA ve üzerine 30µm HA biriktirilmesi ile imal edilmiştir. Amorf Ca-P kaplama için argon asitlemeyi takiben eletro-mıknatıslı püskürtme uygulanarak, 2-4µm kalınlıkta tabaka elde edilmiştir (45). Bu çalışmada iki Ca-P kaplama yönteminin birbirlerine olan üstünlükleri tam olarak ortaya konamamıştır. FA-HA kaplamada dış HA katmanın kemik cevabını arttırıcı görevini yaptığı, fakat rezorbe olmayan iç FA katmanın uzun dönemde kopmalara uğraması halinde kemikte irritasyona yol açabileceği üzerinde durulmuştur. Ancak Ca-P kaplı implantlardaki kemik temas yüzdesinin titanyum implantlardan daha fazla olduğu saptanmıştır.

Elektro-mıknatıslı püskürtme metodunda (radiofrequent magnetron sputtering) Edwards ESM 100 püskürtme cihazı kullanılarak, implantlar kaplama öncesinde argon gazı iyonları ile asitlenerek temizlenir, püskürtme işlemi 0.5 Pa basınç altında argon gazı ile 10 dakika süresince 90nm birikim hızında gerçekleştirilir. 0.02-6.5µm kalınlığında kaplama elde edilir (45).

Aynı araştırma grubu (34), HA kaplı ve TPS kaplı silindir form IMZ implantlarını tavşan femurlarına yerleştirip 6 ay takipten sonra kurban edip histolojik- ve morfometrik olarak kıyasladıklarında; histomorfometrik bulgularda HA kaplı implantlarda istatistiksel anlamlı şekilde daha fazla temas %'si saptamışlardır. Sonuçları 1- tavşan femurunda daha fazla kansellöz kemik bulunmasından dolayı HA'in etkisini daha fazla göstermesi, 2- yivsiz bir dizayn olduğu için stabilitede yüzey özelliğinin ön plana çıkmasına bağlamışlardır.

Gottlander ve ark. (35), 4 ve 24 haftalık dönemlerde cilalı titanyum Branemark implantları ve bunların HA-kaplı versiyonlarını tavşan tibia ve femurlarında test etmişlerdir. Histolojide her iki implant tipi etrafında da dev hücreler ve makrofajlara rastlanmıştır. Histomorfometri her iki iyileşme periodunda da HA-kaplı implantlarda daha fazla kemik teması göstermiştir. Buna karşın, kemik alan ölçümlerinde 6. aydan sonra cilalı implant yivlerinde daha fazla kemik yüzdesi saptanmıştır. Uzun dönemde HA-kaplı implantlardaki kemik alanının azalması makrofajlardan kaynaklanan rezorbsiyona bağlanabilir.

İnsan iliac kemiğine yareştirilmiş HA-kaplı implantlarda lameller kemik ile direkt temas gözlenmiştir (23). İmplant gövdesindeki kırılmadan dolayı, bir yıllık fonksiyon süresinden sonra çıkartılan iki adet HA-kaplı implantın histolojik incelemesinde arayüzde boşluklar olmaksızın kemik ile direkt temas saptanmış, bazı HA parçacıklarının kopmuş ve yeni kemik içinde kaldıkları gözlenmiştir (67).

Vercaigne ve ark.(75), TPS ve TPS/HA-kaplı implantları keçilerde histolojik ve morfometrik olarak kıyasladıkları çalışmada, HA'in kimyasal etkisinin kemik büyümesini arttırdığı, yüzey pürüzlülüğü etkisinin ise daha az olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Hidroksiapatit kaplamalara ait olumlu kısa dönem sonuçlar bulunmasına rağmen, kaplamada soyulmalar (61), erimeler (18,24) ve çözülmeler (26) olduğu gösterilmiştir. Bu komplikasyonlar HA-kaplamalar ile ilgili aydınlatılması gereken konular olarak durmaktadır. HA-kaplamalrı değerlendirmenin bir diğer güçlüğü, piyasada değişik teknikler ile üretilmiş HA-kaplama implantların bulunması ve bunların içeriklerinin farklılık göstermesidir (22).

1- Alberktsson T, Zarb G, Wortington P, Eriksson RA. The long term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants.1986;1:11-25.

2- Albrektsson T, Sennerby L. State of the art in oral implants. J Clin Periodontol. 1991;18:474-481.

3- Anderson M. Gas plasma sterilization: Innovation in practice. Navy Med. 1989;(Sept-Oct):9-10.

4- Ameen AP, Short RD, Jhons R, Schwach G. The surface analysis of implant materials. 1. The surface composition of a titanium dental implant material. Clin oral Impl Res. 1993;4:144-150.

5- Baier RE, DePalma V. Electrodeless glow discharge cleaning and activation of high-energy substrates to insure their freedom from organic contamination and their receptivity for adhesives and coatings. Aeronautical Laboratory of Cornell University, Buffalo, New York,. 1970 Report #176.

6- Baier RE. Conditioning surfaces to suit the biomedical environment: Recent progress. J Biomech Eng. 1982;104:257-271.

7- Baier RE, Meyer AE. Implant surface preparation. Int J Oral Maxillofac Implants. 1988;3:9-20.

8- Bersin R. How to obtain strong adhesive bonds via plasma treatment. Adhesives Age. 1972;(March):37-40.

9- Branemark P-I, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindström J, Olsson A. Intraosseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Recons Surg. 1969;3:81-100.

10- Branemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallen O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Recons Surg. 1977;11(suppl 16):1-132.

11- Branemark P-I. et al. Tissue-Integrated Prostheses. JOMS. 1984;Vol 42, N 8.

12- Branemark P-I. Introduction to osseointegration. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc.. 1985)

13- Brunski JB, David AP, Nanci A. Biomaterials and biomechanics of oral and maxillofacial implants: current status and future developments. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:15-46.

14- Buser D, Schenk RK, Steinmann S, Fiorellini JP, Fox C, Stich H. Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in miniature pigs. Journal of Biomedical Materials Research. 1991;25:889-902.

15- Buser D, Nydegger T, Hirt HP, Cochran DL, Nolte L-P. Removal torque values of titanium implants in the maxilla of miniature pigs. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:611-619.

16- Carlsson L, Röstlund T, Albrektsson B, Albrektsson T. Removal torques for polished and rough titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1988;3:21-24.

17- Carter J, Flynn H, Meenaghan M, Natiella J, Akers C, Baier RE. Organic film surface contamination of Vitallium implants. J Biomed Mater Res. 1981;15:843-851.

18- Cook S, Salkeld S, Gaisser D, Wagner W. The effect of surface macrotexture on the mechanical and histologic characteristics of hydroxyapatite-coated dental implants. J Oral Implantol. 1993;19:288-294.

19- Cook SD, Kay JF, Thomas KA, Jarcho M. Interface mechanics and histology of titanium and hydroxylapatite-coated titanium for dental implant applications. Int J Oral Maxillofac Implants. 1987;2:15-22

20- Cook SD, Thomas KA, Hadddad RJ. Histologic analysis of retrieved human porous-coated total joint componenets. Clin Orthop. 1988;234:90-101.

21- Cordioli G, Majzoub Z, Piatelli A, Scarano A. Removal torque and histomorphometric investigation of 4 different titanium surfaces: an experimental study in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:668-674.

22- Dalton JE, Cook SD. In vivo mechanical and histological characteristics of HA-coated implants vary with coating vendor. J Biomater Res. 1995;29:239-245.

23- Dattilo DJ, Misch CM, Arena S. Interface analysis of hydroxyapatite-coated implants in a human vascularized iliac bone graft. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10:404-409.

24- David A, Eitenmuller J, Muhr G, Pommer A, Bar HF, Ostermann PA, et al. mechanical and histological evaluation of hydroxyapatite–coated, titanium-coated and grit-blasted surfaces under weight-bearing conditions. Arch Orthop Trauma Surg. 1995;114:112-118.

25- Denissen HW, Veldhuis AAH, van den Hooff A. Hydroxylapatite titanium implants. Proceedings of the International Congress on Tissue Integration. in Oral and Maxillofacial Reconstruction, May, Brussels. (Excerpta Medica, Current Practice Series #29). 1985;399-405.

26- Denissen HW, Kalk W, deNieuport HM, Maltha JC, van de Hoof A. Mandibular bone response to plasma-sprayed coatings of hydroxyapatite. Int J Prosthodont. 1990;3:53-58.

27- de Groot K. Degradable ceramics. in: Williams, DF eds.Biocompatibility of clinical implant materials. Vol 1. Boca Raton, FL: CRC Press, pp 199-222.

28- de Groot K, Wolke JGC, Jansen JA. State of the art: hydroxyapatite coatings for dental implants. Journal of Oral Implantology. 1994;20:232-234.

29- de Putter C, de Lange GL, de Groot K. Perimucosal dental implants of dense hydroxylapatite: Fixation in alveolar bone. In: Proceedings of the International Congress on Tissue Integration in Oral and Maxillofacial Reconstruction, May, Brussels. (Excerpta Medica, Current Practice Series #29). 1985;389-394.

30- Donath K, Kirsch A, Osborne JF. Zelluläre Dynamik um enossale Titanimplantate. Fortschr Zahnärztl Implantol. 1984;1:55.

31- Engh CA, Bobyn JD, Glassman AH. Porous-coated hip replacement. The factors governing bone ingrowth, stress shielding and clinical results. J Bone Joint Surg.1987;69:45-55.

32- Ericsson I, Johansson CB, Bystedt H, Norton MR. A histomorphometric evaluation of bone-to-implant contact on machine-prepared and roughened titanium dental implants. A pilot study in the dog. Clin Oral Impl Res. 1994;5:202-206.

33- Galante JO, Jacobs J. Clinical performances of ingrowth surfaces. Clin Orthop. 1992;276:41-49.

34- Gottlander M, Albrektsson T. Histomorphometric analyses of hydroxyapatite-coated and uncoated titanium implants. The importance of the implant design. Clin Oral Impl Res. 1992;3:71-76.

35- Gottlander M, Johansson CB, Albrektsson T. Short- and long-term animal studies with a plasma-sprayed calcium phosphate-coated implant. Clin Oral Impl Res. 1997;8:345-351.

36- Gotfredsen K, Nimb L, Hjörting-Hansen E, Jensen JS, Holmen A. Histomorphometric and removal torque analysis for TiO 2 -blasted titanium implants. An experimental study on dogs. Clin Oral Impl Res. 1992;3:77-84.

37- Gross KA, Berndt CC, Herman H. The amorfous phase formation in plasma sprayed hydroxyapatite coatings. J Biomater Res. 1998;39:407-414.

38- Gross KA, Gross V, Berndt CC. Thermal analysis of the amorfous phase in plasma sprayed hydroxyapatite coatings. J Am Ceram Soc. 1998;81:106-112.

39- Gross KA, Berndt CC, Iacono V. Variability of hydroxyapatite-coated dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:601-610.

40- Hamamoto N, Hamamoto Y, Nakajima T, Ozawa H. Histological, histocytochemical and ultrastructral study on the effects of of surface charge on bone formation in the rabbit mandible. Arch Oral Biol. 1995;40:97-106.

41- Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegration and Occlusal Rehabilitation. Chicago: Quintessence,. 1989;3-104.

42- Hollahan J. XVIII. Research with electrodelessly discharged gases. J Chem Educ. 1966;43:497-512.

43- Hulshoff JEG, Jansen JA. Initial interfacial healing events around calcium phosphate (Ca-P) coated implants. Clin Oral Impl Res. 1997;8:393-400.

44- Fassel V. Quantitative elemental analyses by plasma emission spectroscopy. Science. 1978; 202:183-191.

45- Jansen JA, Wolke JGC, Swann S, van der Waerden JPCM, de Groot K. Application of magnetron sputtering for producing ceramic coatings on implant materials. Clin Oral Impl Res. 1993;4:28-34.

46- Johansson CB, Albrektsson T. Integration of screw implants in the rabbit: A 1-year follow-up of removal torque of titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1987;2:69-75.

47- Johansson CB, Han CH, Wennenberg A, Albrektsson T. A quantitative comparison of machined commercially pure titanium and titanium-aluminum-vanadium implants in rabbit bone. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:315-321.

48- Kasemo B, Lausmaa J. Metal selection and surface characteristics. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc.1985

49- Kasemo B, Lausmaa J. Biomaterial and implant surfaces: A surface science approach. Int J Oral Maxillofac Implants. 1988;3:247-259.

50- Klawitter JJ, Weinstein AM. The status of porous materials to obtain direct skeletal attachment by tissue ingrowth. Acta Orthop Belg. 1974;40:755.

51- Klokkevold PR, Nishimura RD, Adachi M, Caputo A. Osseointegration enhanced by chemical etching of titanium surface: atorque removal study in the rabbit. Clin Oral Impl Res. 1997;8:442-447.

52- Koeneman J, Lemons J, Ducheyne P, Lacefield W, Magee F, Calahan T, Kay J. Workshop on characterization of calcium phosphate materials. Journal of Applied Biomaterials. 1990;1:79-90.

53- Krukowski M, Shively RA, Osdoby P, Eppley BL. Stimulation of craniofacial and intramedullary bone formation by negatively charged beads. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48:468-475.

54- Lacefield WR. Hydroxyapatite coatings. Annals of the New York Academy of Sciences. 1988;523:72-80.

55- Ledermann PD. Die neue Ledermannschraube. Die Quintessenz. 1988;5:1-17.

56- Leize EM, Hemmerle J, Leize M. Characterization, at the bone crystal level, of the titanium-coating/bone interfacial zone. Clin Oral Impl Res. 2000;11:279-288.

57- Lozada JL, James RA, Boskovic M. HA coated implants: warranted or not? Compend Contin Educ Dent. 1993;14(suppl 15):539-543.

58- Lüthy H, Strub JR, Schärer P. Analysis of plasma flame-sprayed coatings on endosseous oral titanium implants exfoliated in man: preliminary results. Int J Oral Maxillofac Implants. 1987;2:197-202.

59- Machnee CH, Wagner WC, Jaarda MJ, Lang BR. Identification of oxide layers of commercially pure titanium in response to cleaning procedures. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:529-533.

60- McGowan BD. A Study of Radiofrequency Glow Discharge Treatment as a Possible Sterilization Technique for Dental Operative Instruments, master's thesis. State University of New York at Buffalo, Buffalo,. 1979;NY.

61- Misch CM. Hydroxylapatite-coated implants. Design considerations and clinical parameters. NY Sate Dent J. 1993;5:36-41.

62- Mouhyi J, Sennerby L, Pireaux JJ, Dourov N, Nammour S, Van Reck J. An XPS and SEM evaluation of six chemical and physical techniques for cleaning of contaminated titanium implants. Clin Oral Impl Res. 1998;9:185-194.

63- Mustafa K, Wroblewski J, Hultenby K, Silva Lopez B, Arvidson K. Effects of titanium surfaces blasted with TiO 2 particles on the initial attachment of cells derived from human mandibular bone. A scanning electron microscopic and histomorphometric analysis. Clin Oral Impl Res. 2000;11:116-128.

64- Natiella J, Meenaghan M, Flynn H, Carter J, Baier RE, Akers C. Unilateral subperiosteal implants in primates. J Prosthet Dent. 1982;48:68-77.

65- National Institutes of Health consensus development conference statement: dental implants. JADA. 1988;117:509-13.

66- Piatelli A, Manzon L, Scarano A, Paolantonio M, Piatelli M. Histologic and histomorphometric analysis of the bone response to machined and sandblasted titanium implants: an experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:805-810.

67- Piatelli A, Scarano A, Di Alberti L, Piatelli M. Bone-hydroxyapatite interface in retrieved hydroxyapatite-coated titanium implants: a clinical and histological report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14:233-238.

68- Scacchi M. The development of the ITI dental implant system. Clin Oral Impl Res. 2000;11 (Suppl.):8-21.

69- Schroeder A, Pohler O, Sutter F. Gewebereaktion auf ein Titan-Hohlzylinderimplantat mit Titan-Spritzschichtober-flüche. Schweiz Monatsschr Zahnheilk. 1976;86:713-727.

70- Schroeder A, Stich H, Straumann F, Sutter F. Über die Anlagerung von Osteozement an einen belasteten Implantatkörper. Schweiz Monatsschr Zahnheilk. 1978;88:1051-1058.

71- Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reaction of bone, connective tissue and epithelium to endosteal implants with sprayed titanium surfaces. J Maxillofac Surg. 1981;9:15-25.

72- Sennerby L, Thomsen P, Ericson LE. A morphometric and biomechanic comparison of titanium implants inserted in rabbit cortical and cancellous bone. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992;7:62-71.

73- Solnick-Legg H, Legg K. Ion plasma and plasma technology for improved biocompatible surfaces. MRS Bull. 1989;(April):27-30.

74- Vargas E, Baier RE, Meyer AE. Reduced corrosion of CP Ti and Ti-6A1-4V alloy endosseous dental implants after Glow-Discharge treatment: A preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992;7:338-344.

75- Vercaigne S, Wolke JGC, Naert I, Jansen JA. Bone healing capacity of titanium plasma-sprayed and hydroxylapatite-coated oral implants. Clin Oral Impl Res. 1998;9:261-271.

76- Weinlander M. Surface preparation of endosseous implants. in Watzek G. Endosseous implants: Scientific and clinical aspects. Quintessence Pub Inc. Co.. 1996)

77- Wennenberg A, Bolind P, Albrektsson T. Glow-discharge pretreated implants combined with temporary bone tissue ischemia. Swed Dent J. 1991;15:95-101.

78- Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B. Design and surface characteristics of 13 commercially available oral implant systems. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:622-433.

79- Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, Kroll JJ. A histomorphometric and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Impl Res. 1995;6:24-30.

80- Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B. Bone Tissue Response to Commercially Pure Titanium Implants Blasted With Fine and Coarse Particles of Aluminum Oxide. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11:38-45.

81- Wennerberg A, Ektessabi A, Albrektsson T, Johansson C, Andersson B. A 1-Year Follow-up of Implants of Differing Surface Roughness Placed in Rabbit Bone. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:486-494.

ÖZET

İmplant-üstü sabit-hareketli protezler, uzun zamandan beri yüksek başarı oranları ile dokümante edilmiş ve sert ve yumuşak dokular ile olan ilişkileri bir çok açılardan ele alınmış olmalarına rağmen, bu tip protezlere yönelik kesin okluzyon kurallarının oluşmadığı görülmektedir. Çalışmanın amacı, sabit-hareketli protezlerde uygulanabilecek okluzyon konseptlerine yönelik prensipleri klinik bulgular ile birlikte incelemektir. Bu çalışmada üç bayan hastada, toplam 19 adet Branemark implantı ile desteklenen, 24 ay ile 50 ay arası ortalama 37 aylık fonksiyon süresine sahip 4 adet sabit-hareketli protezde uygulananan üç farklı okluzyon konsepti klinik bulguları ile değerlendirilmiştir. Antagonist çenede total protez olduğu durumda, total protezin eksentrik hareketlerde daha stabil kalmasını sağlayacak olan dengeli okluzyon tercih edilmiştir. Alt-üst çenelerde sabit-hareketli protez bulunan vakada implant lokalizasyonları kanin ve premolar bölgesinde gruplandığı için yan hareketlerde kuvvet kolu kısa kalacağından implantların daha az momente tabi olacakları, protuziv hareketlerde tek parça olan metal kaidenin kesici dişlere yeteri desteği vererek oluşan kuvvetleri protez bünyesine aktaracağı düşünülerek organik okluzyon tercih edilmiştir. Üst çenede 15-14 ve 23-24 nolu dişler ile birlikte hareketli parsiyel protez bulunan vakada, grup fonksiyonunun üst çenede lateral kuvvetleri diş ve proteze paylaştırarak proteze stabilite kazandıracağı düşünülerek uygulanmıştır. Takip süresince implant kaybı olmadığı ve uygulanan okluzyon tiplerinin biyomekanik zorlanmalara yol açmadığı saptanmıştır. İmplant-üstü protezler için ideal okluzyon tipini tek bir formül veya kural ile belirlemek yanıltıcı olacaktır. Bu sebeple her vaka kendi içersinde değerlendirilerek, karşı çenenin dentisyonu, protez malzemesi, kullanılan implant sayısı ve lokalizasyonu dikkate alınarak uygun okluzyon tipi saptanmalıdır.

Anahtar Sözcükler : İmplant, okluzyon

PRINCIPLES OF OCCLUSION IN IMPLANT-SUPPORTED FIXED-REMOVABLE PROSTHESES: REPORT OF THREE CASES

SUMMARY

Implant-supported fixed-removable prostheses are been widely evaluated and documented since many years. But occlusion principles regarding this type of prostheses are still uncertain. The aim of this study is to evaluate possible occlusion concepts in regard of clinical findings. The study included three female cases with 19 Branemark implants, 24 to 50 months in function with an average of 37 months, supporting 4 fixed-removable prostheses. In the case with a denture in the opposite jaw, the balanced occlusion type, which enables stability to the denture during eccentric movements of the mandible, is preferred. In the case with fixed-removable prostheses on both sides, the mutually protected occlusion is established. Because the implants were located in the canine and bicuspid area and less bending moments will occur during lateral movements due to the shortened lever arm. By the other hand, during protruding movements with organic occlusion, cross-arch main frame will support the anterior guidance teeth. In the case with removable partial denture in the upper jaw, it is considered to get stability by force distribution on both natural and artificial teeth during lateral movements, and the group occlusion is applied. Any implants were lost during follow-up period and applied occlusion concepts did not caused any biomechanical fatigue. It is harmful consider one ideal occlusion type for the osseointegrated prostheses. Thus, each case should be considered by its own, according implant number and localisation, opposite jaw status and prosthesis material, prior to select suitable occlusion.

İMPLANT-DESTEKLİ SABİT-HAREKETLİ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ

GİRİŞ

Total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu İsveçli araştırıcıların 1965 yılından beri uyguladıkları bir tedavi biçimi olarak dişhekimliği literatürüne girmiştir (4). Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön bölgelerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır (5). Başlangıçta sadece metal-akrilik olarak uygulanan bu tip protezlerde daha sonraları metal-seramik çalışmalara da yer verilmiştir. Bu tip protezlere doku bağlantılı, sabit-hareketli, sabit-sökülebilen gibi değişik isimler verilmektedir. İmplant-üstü sabit-hareketli protezler, uzun zamandan beri yüksek başarı oranları ile dokümante edilmiş ve sert ve yumuşak dokular ile olan ilişkileri bir çok açılardan ele alınmış olmalarına rağmen, okluzyon prensipleri yönünde değerlendirildiğinde, bu tip protezlere yönelik kesin kuralların oluşmadığı görülmektedir.

Okluzyon ve gnatoloji ile ilgili ilk inceleme ve prensipler XIX.yy ikinci yarısından itibaren ortaya çıkmaya başlamışlardır. Bonwill (3), 1858'de “okluzal dengede üç nokta” teorisi ile kondiller ve semfiz arasında kenarları yaklaşık 10cm uzunluğunda bir eşkenar üçgen trajesi bulunduğunu ileri sürmüştür. 1866'da Balkwill çeneler arasında okluzal hareketlerin oluştuğu bir kavis olduğunu ortaya atmıştır (6). Daha sonraları bu olgu von Spee'nin (31) 1890'da kadavralarda yaptığı incelemeler ile anatomik açıdan ortaya konmuştur; ve günümüzde de araştırıcının ismi ile “Spee eğrisi”, ya da “kompansasyon eğrisi“ olarak anılmaktadır. Monson (23), 1922'de, bütün alt çene hareketlerinin merkezi yaklaşık glabella cıvarında olan 10cm yarıçaplı bir kürenin üzerinde gerçekleştiğini ileri sürdüğü “küresel teori”yi ortaya atmıştır. Spee eğrisi bu kürenin bir segmentini oluşturmaktadır.

Bu okluzyon kurallarının oluşması sonrasında, araştırıcılar geçen yüzyılın başlarından itibaren, çenelerin tüm hareketlerinde hem çalışan hem de denge taraflarının temasta olmasının dengeli bir okluzyon yaratacağı düşüncesi ile hareket ederek, dişli ve dişsiz tüm hasta gruplarında “ Çift taraflı dengeli okluzyon ” ya da “ Bilateral balanslı okluzyon” veya “ Dengeli okluzyon ” adı verilen bu tip okluzyonu uygulamışlardır (9,10,20,27,28). Ancak uzun dönem takip sonuçları bu tip okluzyon uygulamalarının dişli ağızlarda bir takım sakıncaları olduğunu ortaya koymuştur (29,32,33,34,35). Lucia (16), bu sakıncaları tüberkül-fossa ilişkisinin molarlar arasında kısıtlı bir bölgede gerçekleşmesi, sıkı okluzal temasta en ufak möllemenin bile göle görülebilen aralık yaratması, kesme işleminin zor yapılması, tam denge için dikey boyutun tehlikeli miktarda arttırılması şeklinde sıralamıştır.

Dengeli okluzyon uygulamalarındaki aksaklıkların giderilmesi için araştırıcılar doğal dentisyonu incelemeye başladılar. Böylece diğer iki okluzyon konsepti ortaya çıkmış oldu.

Schuyler (29), lateral hareketlerde kanin dişin görevini ve yükleri taşıma özelliğini incelediği araştırmada, çalışan taraf dişleri temas halinde iken denge tarafında temassızlık olduğunu gözlemledi. Dengeli okluzyondan sadece çalışan tarafta temas olması ile ayrıldığı için “ Tek taraflı dengeli okluzyon ” veya “ Unilateral balanslı okluzyon ” olarak, ya da çalışan segmentteki diş grubu fonksiyonda olduğu için “ Grup fonksiyon okluzyonu ” şekilde isimlendirilen bu konsepti bir çok araştırıcı (15,18,24,25,26) uygulamış ve bir çokları doğal dişlerde bu tip okluzyon varlığını tespit etmişlerdir (19). Beyron (1,2), bu okluzyon konseptinin özelliklerini şu şekilde sıralamıştır: dişler yükleri uzun eksenleri üzerinde taşırlar; lateral hareketteki yükler çalışan taraf segmentindeki dişler arasında dağılır; kapanış ile interkuspal pozisyon arasında temas oluşmaz; interokluzal açıklığı korur; yan hareketlerde dişler çatışmadan temas ederler. Grup fonksiyon okluzyonunun karakteristikleri: uzun sentrik, çalışan tarafın yükleri taşıması, yan hareketlerde denge tarafının temassız olmasıdır.

Stallard ve Stuard (33), yaptıkları gözlemlerde arka dişlerin eksentrik hareketlerde temassız, maksimum interkuspidal pozisyonda ise ön dişler temassızken, arka dişlerin temasta olduğunu saptadılar. Dolayısı ile arka dişlerin ön bölge dişlerini ve ön bölge dişlerinin de arka dişleri koruduğunu gözlemlediler. D'Amico (7,8), bir dizi hayvan deneyi ve klinik çalışmadan sonra, protuziv hareketler dışındaki tüm alt çene hareketlerinde “ Kanin rehberliğinde okluzyon ” bulunduğunu saptayarak, kanin dişin okluzyonda anahtar faktör olduğunu ileri sürmüştür. “ Karşılıklı korunan okluzyon , Kanin koruyuculu okluzyon , Organik okluzyon ” gibi değişik terminolojiye sahip bu okluzyon konseptinin temellerinde D'Amico ve Stuart'ın gözlemleri yer almaktadır (7,8,34,35). Posterior dişlerdeki sentrik temas noktalarının temporomandibular ekleme aşırı yüklerin aktarılmasını engellediği ve dikey boyutun arka dişler tarafından korunduğu tespit edilmiştir (14). Protuziv harekette kesici dişlerin kanin ve posterior dişleri koruduğu, yan hareketlerde ise kaninin diğer dişleri koruduğu saptanmıştır (11,16,30,36,37).

Günümüzde çift taraflı dengeli okluzyon total protezler için, sabit restorasyonlarda ise organik okluzyon veya grup fonksiyon okluzyonu uygulanmaktadır. Hobo (12), implantlar ile rehabilitasyonlarda, doku bağlantılı protezler için karşılıklı korunan okluzyon, overdenture protez için dengeli okluzyon, sabit restorasyonlarda kanin proteze dahilse grup fonksiyon okluzyonu, hariç ise organik okluzyon tiplerinin uygulanmasını önermektedir. Çalışmamızda sabit-hareketli protezlerde uygulanabilecek üç farklı okluzyon konsepti klinik bulguları ile vakalar üzerinde değerlendirilmiştir.

MATERYAL - METOD

Çalışmaya üç bayan hastada, toplam 19 adet Branemark (Nobel BioCare AG, Göteburg, İsveç) implantı ile desteklenen, 24 ay ile 50 ay arası ortalama 37 aylık fonksiyon süresine sahip 4 adet sabit-hareketli protez dahil edilmiştir. Vakaların ikisi total dişsiz, bir vaka ise alt çenede dişsiz, üst çenede premolar dişlere sahipti. Birinci vakada alt çenede dört adet 4x15mm lik MkII implantları üzerine sabit-hareketli protez, üst çenede ise total protez yapıldı (Resim 1 ve 2). İkinci vakada alt çenede altı adet 3.75x15mm, üst çenede altı adet 3.75x7mm standart implant tarafından desteklenen iki adet sabit-hareketli protez yapıldı (Resim 3 ve 4). Üçüncü vakada ise alt çenede 4 adet 3.75x13mm ve bir adet 4x13mm standart implant destekli sabit-hareketli, üst çenede 15,14 ve 23,24 nolu dişler kuronlandıktan sonra hassas ataşmanlı hareketli protez yapıldı (Resim 5 ve 6). Altı aylık ve takip eden senelik kontrollerde, protezlerin sökülmesinden sonra, modifiye plak indeksi (mPI), modifiye sulkus kanama indeksi (mSBI) (22); kalibreli periodontal sonda ile dört yüzde sulkus derinlikleri ölçümleri, mobilite kontrolü (21) ve radyolojik olarak periodik kontrollerde alınan panoramik radyografiler değerlendirilmiştir. Okluzyon kontrolleri 40- m m kalınlığında artikülasyon kağıtlarının protuziv, yan hareketler ve maksimal interkuspidal pozisyonda kullanılması ile yapılmıştır.

BULGULAR

Radyografik kontrollerde peri-implanter radyolent sahalara rastlanılmamış, protezler söküldüğünde yapılan bağımsız implant kontrollerinde mobilitenin Miller indeksine göre 0 (sıfır) olduğu saptanmıştır. mPI ve mSBI değerleri 0 ile 2 arasında değişmiştir. Sulkus derinlik değerleri 1ile 4mm arasında, ortalama 2,5mm olarak saptanmıştır. Üst çenede total protez taşıyan vakada dengeli okluzyon gerçekleştirilmiştir. Alt-üst çenelerde sabit-hareketli protez bulunan vakada organik okluzyon uygulanmıştır. Üst çenede hareketli parsiyel protez bulunan vakada grup fonksiyon okluzyonu gerçekleştirilmiştir.

SONUÇLAR

Değerlendirilen 19 adet implant mukozal manifestasyonları gösteren mPI ve mSBI indekslerine göre sağlıklı bulunmuşlardır. Sulkus derinliklerinin 1 ile 4mm arasında değişmesi, flap kalınlığının etkisi de düşünülerek, implantlar için fizyolojik olarak kabul edilmektedir. Radyografide radyolusent saha bulunmayışı ve mobilitenin sıfır olması implatların takip süresince osseointegre olduklarını ve uygulanan okluzyon tiplerinin biyomekanik zorlanmalara yol açmadığını göstermektedir.

TARTIŞMA

Çalışmada benzer yapıdaki sabit-hareketli alt çene protezlerine antagonist çenedeki protez yapısı dikkate alınarak, bir takım varsayımlar doğrultusunda farklı okluzyon tipleri uygulanmıştır. Antagonist çenede total protez olduğu durumda, total protezin eksentrik hareketlerde daha stabil kalmasını sağlayacak olan dengeli okluzyon tercih edilmiştir. Sabit-hareketli protezin distal uzantısına sentrik kapanış ve yan hareketlerde fazla yük gelmesini engellemek için alt 1.molar dişler 40- m m diskluzyonda tutulmuştur. Alt-üst çenelerde sabit-hareketli protez bulunan vakada implant lokalizasyonları kanin ve premolar bölgesinde gruplandığı için yan hareketlerde kuvvet kolu kısa kalacağından implantların daha az momente tabi olacakları, protuziv hareketlerde tek parça olan metal kaidenin kesici dişlere yeteri desteği vererek oluşan kuvvetleri protez bünyesine aktaracağı düşünülerek organik okluzyon tercih edilmiştir. Bu vakada da 1.molar dişler 40- m m diskluzyonda tutularak sentrik kapanışta distal uzantıya aşırı yük gelmesi engellenmek istenmiştir. Üst çenede 15-14 ve 23-24 nolu dişler ile birlikte hareketli parsiyel protez bulunan vakada, grup fonksiyonunun üst çenede lateral kuvvetleri diş ve proteze paylaştırarak proteze stabilite kazandıracağı düşünülerek uygulanmıştır. Yine bu vakada da alt 1.molar dişler 40- m m diskluzyonda tutulmuştur. Distal segment üzerinde aşırı kuvvet oluşmasını engellemeye yönelik bu diskluzyon yöntemi Falk ve Lundgren (13,17) tarafından ortaya konmuştur. Hobo (12), sabit-hareketli protezler için organik okluzyonu önermiştir. Ancak çalışmamızda da ortaya konduğu gibi bir protez tipine yönelik tek bir okluzyon konseptinin uygun olacağını söylemek oldukça zordur. Zira karşı çenenin dentisyonu çene hareketlerinde belirleyici olmakta, ayrıca implantların lokalizasyonu ve sayısının protez içinde oluşacak momentlerin de dikkate alınması gerekmektedir. Kısacası implant-üstü protezler için ideal okluzyon tipini tek bir formül veya kural ile belirlemek yanıltıcı olacaktır. Bu sebeple her vaka kendi içersinde değerlendirilerek, karşı çenenin dentisyonu, protez malzemesi, kullanılan implant sayısı ve lokalizasyonu dikkate alınarak uygun okluzyon tipi saptanmalıdır.

KAYNAKLAR

1- Beyron HL (1954) Characteristics of functionally optimal occlusion and principles of occlusal rehabilitation. J Am Dent Asso 48 :648-656.

2- Beyron HL (1969) optimal occlusion. Dent Clin North Am 3 :537-554.

3- Bonwill WGA. (1858) The science of articulation of artificial dentures. Dent Cosmos 20 :321

4- Branemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallen O, Ohman A. (1977) Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Recons Surg 11 (suppl 16):1-132.

5- Branemark P-I, Svensson B, van Steenberghe D. (1995) Ten-year survival rates for fixed prostheses on four or six implants ad modum Branemark in full edentulism. Clin Oral Impl Res 6 :227-231.

6- Çalıkkocaoğlu S. (1988) Tam protezler. İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi,Yayın no:63, sf 474.

7- D'Amico A. (1958) The canine teeth: normal functional relation of the natural teeth of man. J South Calif Dent Asso 26 :1-7.

8- D'Amico A. (1961) Functional occlusion of the natural teeth of man. J Prosthet Dent 11 :899-915.

9- Granger ER. (1954) Functional relations of the stomatognathic system. J Am Dent Asso 48 :638-647.

10- Granger ER. (1962) Practical procedures in oral rehabilitation. Philedelphia. JB Lippincott Co., pp 163-173.

11- Hobo S (1978) Encyclopedia of occlusion. Tokyo. Shorin Ltd.

12- Hobo S, Ichida E, Garcia LT. (1991) Osseointegration and occlusal rehabilitation. Quintessence Pub.Co., 3 rd Ed. pp315-328.

13- Falk H, Laurell L, Lundgren D. (1989) Occlusal force pattern in dentitions with mandibular ımplant-supported fixed cantilever prostheses occluded with complete dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 4 :55-62

14- Ito T, Gibbs CH, Marguelles-Bonnet R, Lupkiewicz SM, young HM, Lundeen HC, Mahan PE. (1986) Loading on the temporomandibular joints with five occlusal conditions. J Prosthet Dent 56 :478-484.

15- Lauritzen AG (1974) Atlas of occlusal analysis. Colorado. HAH Pub.

16- Lucia VO. (1961) Modern gnatological concepts St Louis. CV Mosby Co., pp292-293.

17- Lundgren D, Falk H, Laurell L. (1989) The ınfluence of number and distribution of occlusal cantilever contacts on closing and chewing forces in dentitions with ımplant-supported fixed prostheses occluding with complete dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 4 :277-283.

19- McAdam DB. (1976) Tooth loading and cuspal guidance in canine and group function occlusion. J Prosthet Dent 35 :283-290.

21- Miller SC. (1950) Textbook of Periodontia, 3rd edition, The Blakiston Co., Philadelphia and Toronto.

22- Mombelli A, van Oosten MAC, Schürch E, Lang NP. (1987) The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology 2 :145-151

23- Monson GS. (1922) Some important factors which influence occlusion. J Am Dent Asso 9 :498-503.

25- Posselt U. (1968) Physiology of occlusion and rehabilitation. Oxford and Edinburgh. Blackwell Scientific Pub. 2 nd Ed. Pp174-218.

26- Ramfjord SP, Ash MM. (1966) Occlusion 2 nd Ed. Philadelphia. WB Saunders Co., pp62-95.

27- Schuyler CH. (1929) Principles employed in full denture prosthesis which may be applied in other fields of dentistry. J Am Dent Asso 16 :2045-2054.

28- Schuyler CH. (1935) Fundamental principles in the correction of occlusal disharmony, natural and artificial. J Am Dent Asso 22 :1193-1202.

29- Schuyler CH. (1961) Factors contrubuiting to traumatic occlusion. J Prosthet Dent 11 :708-715.

30- Shupe RJ, Mohamed SE, Christensen LV, Finger IM, Weinberg R. (1984) effects of occlusal guidance on jaw muscle activity. J Prosthet Dent 51 :811-818.

31- Spee FG. (1890) (in German) The condylar path of the mandible along the skull. Arch Anat Physio 16:285-294. (English translation) J Am Dent Asso 1980: 100 :670-675.

32- Stallard H, Stuart CE. (1961) Eliminating tooth guidance in natural dentitions . J Prosthet Dent 11 :474-479.

33- Stallard H, Stuart CE. (1963) What kind of occlusion should recusped teeth be given? Dent Clin North Am Nov:591-606.

34- Stuart CE. Stallard H. (1960) Principles involved in restoring occlusion to natural teeth. J Prosthet Dent 10 :308-310.

35- Stuart CE. (1960) Why dental restorations should have cusps. J Prosthet Dent 10 :553-555.

36- Thomas PK. (1967) Syllabus full mouth waxing technique for rehabilitation. Tooth-to-tooth cusp-fossa concept of organic occlusion, 2 nd Ed. San Francisco. UCLA School of Dentistry.

37- Williamson EH, Lindquist DO. (1983) Anterior guidance: its effect on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J Prosthet Dent 49 :816-823.

ALT YAZILAR

Resim 1. Total dişsizlik vakasında interforaminal bölgeye uygulanmış 4 adet 4x15mm boyutlarındaki MkII implant ve metal kaide üzerinde akrilik diş ve gövdeden oluşan sabit-hareketli protezin panoramik radyografideki görüntüsü.

Resim 2. Birinci resimdeki vakanın klinik görüntüsü.

Resim 3. Total dişsizlik vakasında, alt çenede interforaminal ve üst çenede interkuspidal bölgelerdeki altışar adet implattan destek alan sabit-hareketli protezlerin panoramik radyografideki görüntüsü.

Resim 4. Alt ve üst çenelerdeki sabit-hareketli protezlerin klinik görüntüsü. Yan hareketlerde kanin rehberliğinde okluzyon gerçekleştirilerek distal segmentler üzerinde fazla kuvvet oluşmasından kaçınılmıştır.

Resim 5. Üst çenede parsiyel dişsizlik olan vakanın alt çenesine uygulanan sabit-hareketli protezin radyografik görüntüsü.

ATROFİK KRETLERDE YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONU VE TEK DİŞ İMPLANTI UYGULAMASI: OLGU SUNUMU

Yönlendirilmiş kemik rejeneresyonu (YKR), herhangi bir kemik defektinin fiziksel bir engel oluşturan bariyer membran ile örtülmesi ve böylelikle defekt bölgesinin hızlı büyüyen yumuşak doku hücreleri tarafından istila edilmesinin engellenip, yavaş büyüyen kemik hücrelerine öncelik verilmesi ve sonuçta defektin tekrar kemikleşerek rejenere olmasını amaçlayan tekniğe verilen isimdir. YKR tekniği uygulanarak, osteogenez için hacim yaratan membranların ve bazen birlikte greft materyallerinin kullanımı ile kemik hacmi arttırılarak, implant uygulama ihtimali çoğaltılmaktadır. İmplantların kemik ile yeterli şekilde çevrelenmesi uzun dönem başarısını garanti altına almaktadır. Çalışmamızda, atrofik kret bulunan bir vakada YKR tekniği ile kemik hacminin arttırılması, daha sonra bu bölgeye implant uygulanması ve uygulama sırasında alınan kemik biyopsisinden elde edilen histolojik bulgular değerlendirilmiş ve ogmantasyon yapılan bölgede yeni kemik varlığı gösterilmiştir.YKR tekniğinin başarılı bir şekilde uygulanması için yöntemin gerekli kıldığı tüm temel şartların yerine getirilmesi bir zorunluluktur.

Anahtar Sözcükler : İmplant, YKR, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu, membran.

SINGLE TOOTH REPLACEMENT AND GBR IN ATROPHIED JAW BONE: A CASE REPORT

Guided bone regeneration (GBR), is the name of the technique, which aim to regenerate a certain infrabony defect, by it's coverage using a barrier membrane which avoids the immigration of rapidly ingrowing soft tissue cells into the defect area and lead the invasion of bone cells with slow ingrowth capacity. Application of GBR technique, increase bone volume by use of space maintaining membranes and/or graft materials for osteogenesis can improve the implant application possibility. Surrounding implants by adequate bone, ensure long- term prognosis. In this presentation, augmentation of bone volume by GBR technique in a case with an atrophied crest, consecutive implant application and bone biopsy during this application, and histologic findings are evaluated; and new bone formation in augmented area was showed. In order to perform successful GBR technique, all basic requirements of the method must be available.

Çene kemiklerinde atrofik kretlerin varlğı implant uygulama endikasyonunu azaltan bir durumdur. Zira, implant uygulamalarının temel ön koşulu implantı her yönden çevreleyecek kemik dokusunun bulunması ve bunun implanta üst yapıyı taşıyacak yeterli desteği vermesidir. Dişlerin değişik zamanlarda kaybı ve bunun beraberinde çene kemiklerinde görülen farklı oranlardaki kemik rezorbsiyonu ideal sayıda ve pozisyonda implant yerleştirilmesine imkan vermeyerek, bunların üzerine arzu edilen protetik yapının yapılmasını güçleştirir. Defekt bölgesini dolduran greft materyallerinin kullanımının yanısıra, ''çadır etkisi'' yaparak, osteogenez için hacim yaratan membranların kullanımıyla, cerrahi işlem sırasında açıkta kalan implant yüzeylerinin kapatılması mümkün olmaktadır. Bazen yukarıda bahsi geçen iki tekniğin beraber kullanımı söz konusudur (2). Yeni remineralize doku kazanımına yönelik bu yöntem Buser ve ark. (2), tarafından “yönlendirilmiş kemik rejeneresyonu” “YKR” olarak adlandırılmıştır. Çalışmamızda yetersiz kemik hacmi bulunan bir vakada YKR tekniği ile kemik hacminin arttırılması, daha sonra bu bölgeye implant uygulanması ve busırada alınan kemik biyopsisinden elde edilen histolojik bulgular değerlendirilmektedir.

YKR Tekniğinin Bilimsel Temelleri ve Tarihçesi:

Belirli bir doku tipinin daha iyi iyileşebilmesi için, herhangi bir anatomik bölgenin fiziksel olarak örtülmesi ve doku rejenerasyonunun mekanik engeller tarafından yönlendirilmesi, rekonstrüktiv cerrahi ve sinir rejenerasyonu amaçlı olarak, 1950'lerin ortalarından beri kullanılmaktadır. Örneğin Campbell ve Bassett (5) ve daha sonra Hurley ve ark. (11) mikroporlu selüloz asetat filtrelerini sinir ve tendon rejenerasyonu için kullanmışlardır.

Konak kemik hücrelerini defekt bölgesine yönlendirme fikri de bu dönemde ortaya çıkmıştır. 1957'de Murray ve ark. (17) Yeni kemik gelişimi için üç şartın gerekli olduğunu saptamışlardır. Bunlar: 1-kan örtüsünün varlığı, 2- korunmuş osteoblast hücreleri, 3- canlı doku ile temastır. Murray ve ark. (17) kemik defekti içinde oluşan pıhtıyı delikli bir plastik kafes ile koruyarak kemikleşmesini sağlayabilmişlerdi.

Linghorne (14), polietilen tüp içine konan kan ve otojen kemik greftinin, köpek fibulasındaki 15mm'lik kırık açıklığını kemikleşerek kapattığını göstermiştir. Melcher ve Dreyer (15), sıçan femurlarında yarattıkları kemik defetlerini plastik ve organik membranlar ile örtttüklerinde meydena gelen iyileşmeyi incelemişler ve bu çalışmada yara üzerindeki kan örtüsünü korumanın önemini saptamışlardır.bu çalışmada membranın çift yönlü bir etkisi olduğu öne sürülmüştür: 1- hematomun non-osteojenik oluşumlardan korunması, 2- hematomun boyutlarını yönlendirmesi ve çökmesini engellenmesi. Boyne (3), köpeklerde selüloz asetat filtrelerinin alveol kemiği defektlerinin rejenere olmasını sağladığını göstermiştir. Aynı araştırıcı, metal kafes içine konan otojen ve medüller kemik gerftlerini çene defeklerinin onarımında kullanmıştır (4).

Melcher (16), periodontal cerrahi sonrasında iyileşmenin ortama hakim olan hücre tipi tarafından yönlendirildiğini ileri sürmüştür. Bu fikir, daha sonraları periodontal cerrahide periodontiumun rekonstrüksiyonu için teflon esaslı membranların kullanımı ile belirli doku tiplerine koruma ve yönlendirme sağlayan, dolayısı ile “yönlendirilmiş doku rejenerasyonu” (YDR) adı verilen tekniğin doğmasında temel oluşturmuştur (1,13,21).

Kahnberg (12), teflon tabakalarının tavşanlarda fibroz nedbe dokusunun engelleyerek kemik oluşumuna izin verdiğini gözlemiştir. 1970'li yıllara gelindiğinde, değişik hayvan modellerinde yapılan çalışmalar, materyal ve metodlardaki farklılıklara rağmen, mekanik bariyer prensibinin rekonstrüktif kemik cerrahisinde uygulanabilir olduğunu göstermiştir. Nymann (18,19), maymunda ve insanlarda milipor filtreleri ile kemik rejenerasyonu gerçekleştirmiştir.

Milipor filtrelerin ana maddesi olan teflon geliştirilerek, gerilmiş-expanded politetrafloroetilen (e-PTFE) bariyer membranlar ortaya çıkmıştır. Bu tip membranların diş implantları ile birlikte kullanımından önce, periodontal defektlerin rekkontrüksiyonunda belirli doku tiplerine öncelik veren “YDR” tekniği ile kullanılmışlardır (1,13,21). Daha sonraları aynı teknik diş implantlarının etrafındaki yetersiz kemik hacminin arttırılması amacına yönelik olarak da uygulanmıştır. İmplant uygulamalarında tek bir doku tipinin rejenerasyonu amaçlandığı ve periodontolojideki uygulamadan terminolojik olarak da ayırd etmek amacıyla membran uygulamalarına “yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu” (YKR) denmiştir (2).

e-PTFE membranların YKR tekniği ile kullanımındaki histolojik bulgular Dahlin ve ark. (6), tarafından yapılan bir hayvan deneyi ile ortaya konmuştur. Bu deneyde 30 sıçanın altçene ramus bölgesinde çift taraflı olarak yaratılan delik şeklindeki defektler, test tarafında her iki yüzden de membranlar ile örtülmüş, kontrol defektinde herhangibir işlem yapılmamıştır. Histolojik bulgular test tarafında kemikleşme, kontrol defektlerinde ise fibröz doku oluştuğunu göstermişlerdir. Bu deneyi takip eden çalışmada, yara iyileşme mekanizması incelenerek, sıçan altçenesindeki test defektlerinde 10. günden itibaren mitotik aktivitenin başladığı, mineralizasyonun ise başlangıçta latent, daha sonra devamlı bir artış ile 5. haftada enyüksek aktiviteye ulaştığı; kontrollerde ise kemik mineralizasyonunun oldukça düşük seviyede kaldığı, ancak maksimal aktivitenin 2. haftada, yani daha erken dönemde gerçekleştiği saptanmıştır (8). Bu çalışmalarda, YKR tekniği ile yara bölgelerinde kemikleşme ve ilişkili büyüme faktörlerinin varlığı saptanmışsa da, sıçan modeli düşük filogenetik ve yüksek kemikleşme kapasitesi dolayısı ile insan bünyesinden oldukça farklı olduğu için, insana daha yakın olan maymunlarda bir deney gerçekleştirilmiştir (7). 12 adet maymunun alt ve üst çene sağ ve sol lateral dişleri kanal tedavisi ve apikal rezeksiyon sonrası test tarafında membran ile vestibül ve palatinalden örtülmüş, kontrol defektlerinde ise sadece mukoperiostal flap dikilmiştir. Test defektlerinde histolojik olarak yeni kemik oluşumu, kontrollerde ise bağ dokusu saptanmıştır.

Bu güne kadar YKR için kullanılan materyaller arasında en çok bilimsel araştırma e-PTFE ile yapılmıştır. Dolayısı ile oldukça güvenlidir. Ancak, rezorbe olamayan bir materyal olan e-PTFE'nin ikinci bir cerrahi işlem ile çıkartılması gerekir. İkinci cerrahi işlemi ortadan kaldırmak için 1980'lerden itibaren rezorbe olabilen materyaller araştırılmaya başlanmıştır. Doku kaynaklı homolog veya xenogreft membranların (duramater, fasya, lamimar kemik, …) yanısıra sentetik kollajen esaslı malzemeler denenmiştir (9). Rezorpsiyon sürelerinin kontrolü en büyük problem olarak gündeme gelmiştir (22,10). Rezobe membranlar arasında en çok bilimsel çalışma ve klinik kullanım sentetik kollagen esaslı membranlar ile yapılmaktadır (20,22).

12 nolu diş yerinde diş eksikliği bulunan, 26 yaşında, bayan hastada diş eksikliğinin giderilmesi amacı ile kemikiçi implant ve tek diş restorasyonu planlanmıştır. Yapılan kemik kalınlığı ölçümlerinde bir kemikiçi implant yerleştirilemeyecek incelikte kret olduğu tespit edilmiştir (tablo1).

12 bölgesi ogmante edilerek kemik kalılığının arttırılması, yeterli iyileşme döneminden sonra implantasyon ve osseointegrasyon elde edildikten sonra tek diş restorasyonu yapılması öngörülmüştür (resim 1).

Adrenalin içermeyen anestezik solusyon (Ultracain Simplex, Hoechst, İstanbul) ile lokal infiltratif anestezi yapıldı.15-22 nolu dişler arasında sulkuler ve 12 bölgesinde krestal ensizyon ile tam kalınlıklı flap kaldırıldı. 12 apikalindeki konkavite içersinde çeşitli noktalarda rond frez ile dekortikasyon yapılarak kanama noktaları yaratıldı. Defekt bölgesi, serum fizyolojik ile muamele edilerek manupilasyonu kolaylaştırılan, hayvan kaynaklı, 0.25-1mm granül büyüklüğünde spongioz, deproteinize kemik grefti (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland) ile normal kortikal konturu seviyesine kadar dolduruldu (resim 2). Biyomateryalin kanlanması beklendikten sonra e-PTFE membran (Gore-Tex Augmentation Material, Oval-4, WLGore, Flagstaff, AZ-USA) bölgeye uygun olarak şekillendirildikten sonra, membran fiksasyon pinleri (Friadent GmbH, Mannheim, Germany) ile tespit edildi (resim 3-4). Flap 3/0 ipek sütür materyali ile interrupted dikişler atılarak dikildi. Postoperatif ağrı ve ödemi azaltmak için nonsteroid antienflamatuar verildi. Postoperatif 4. günde dikişler alındı ve iki hafta süre ile günde iki kez kullanılmak üzere %0.2'lik klorhexidin glukonat ağız gargarası verildi. İyileşme döneminde aylık muayeneler ile membran ekspozisyonu olup olmadığı kontrol edildi. 9. aya kadar greftlenen bölgede iyileşme oluşması beklenildi. Bu dönemde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmadı.

Ogmantasyonda sonraki 9. ayın sonunda sulkular ensizyon ile 15-23 arasında tam kalınlıklı flap kaldırıldı. İmplantasyon bölgesini örten membran ve pinler çıkartıldı. Membranın orta bölgesinde kalan alanın içbükey bir geometri izlediği ve yüzeyde yumuşak granülatif doku olduğu saptandı. Eski defekt bölgesinde yapılan ölçümlerde kemik kalınlığının kemikiçi implant uygulamaya müsait olduğu görüldü (tablo1). Uygulanan implant sisteminin standart prosedürü modifiye edilerek ilk frez olarak 3.1mm çapında bir trephine drill kullanılarak 10mm derinliğe kadar inilerek sert doku biopsisi alındı (resim 5). Daha sonra diğer frezler ile kavite preparasyonu tamamlandı. Bölgeye 3.8mm çap ve 15mm uzunluğunda bir Frialit-2 (Friadent GmbH, Mannheim, Germany) implantı yerleştirildi (resim 7). Postoperatif ağrı ve ödemi azaltmak için nonsteroid antienflamatuar verildi. Postoperatif 4. günde dikişler alındı.

İncelenen kesitlerde fibrosit, fibroblast ve genç mezenkim hücrelerden oluşan aktif, damardan zengin bağ dokusu içinde çok sayıda nekrotik görünümlü hücresiz kemik dokusu izlenmekteydi. Bu parçacıkların çevresinde bunlardan apozisyon çizgisine benzer belirgin bir sınırla ayrılan fakat bu nekrotik görünümlü parçacıklara yapışık gelişen yeni kemik trabekülleri izlenmekteydi (resim 6).

6. ayın sonunda ikinci cerrahi işlem gerçekleştirilerek implant üzerine 5mm yüksekliğinde gingival former yerleştirildi. Yumuşak doku konturlarını desteklemek için implantın palatinalinde kalan submukozal bağ dokusundan 2x2x3mm boyutlarında serbest bağ dokusu grefti alınarak flabın bukkal kısmına aktarıldı. Yumuşak doku konturlarının son halini alması için 4 hafta beklenildi. Ölçü postu yerleştirilerek silikon esaslı ölçü maddesi ile ölçü alındı. Post olarak aluminyum oksit esaslı bir post kullanıldı (Cera-Base, Friadent GmbH, Mannheim, Germany). Tek diş restorasyonu olarak da full seramik bir çalışma yapıldı (Empress II, Ivoclar AG, Liechtenstein). Post implanta el ile vidalanarak sıkıştırıldı. Üstyapı kompozit esaslı bir siman ile yapıştırıldı.

Tek diş eksikliklerinde implant uygulamanın temel nedeni tamamen sağlıklı olan komşu dişlerde herhangi bir değişiklik yapmadan eksik dişin telafisidir.

Kemik kalınlığı yetersiz olduğu durumlarda implant uygulaması açısından iki tip uygulama vardır: 1- implantasyon ile birlikte ogmantasyon [eşzamanlı yaklaşım, simultaneous approach]; 2- ogmantasyon, sonrasında implantasyon [aşamalı yaklaşım, staged approach] (2).

Bu vakada aşamalı uygulamaya geçilmesindeki temel yaklaşım, yumuşak doku konturlarının kontrollü müdahaleler ile istenilen seviyede tutulması, estetik açıdan problem ile karşılaşılmamasıdır. Estetik kaygıların ön plana çıkmasının sebebi, tek diş uygulamalarında yumuşak doku konturlarının sağladığı “kırmızı estetiğin” işlevsel ihtiyaçlara cevap vermek kadar başarıyı tamamlamasıdır. Eşzamanlı uygulamalarda implant çapı ile birlikte uygulanan biyomateryal operasyon bölgesinde belirgin bir hacim artışına yol açacağından, gergin bir flap kapatılmasına yol açabilir. Bu durumda, gergin flap üzerinde dikişlerin atması, erken dönemde ekspozisyon gibi komplikasyonlar ile karşılaşılabilir. Bu tip komplikasyonlar implant bölgesinde mukoza çekilmesine, papillaların kaybına yol açabilir. Eşzamanlı uygulamada her ne kadar tedavi süresi kısalıyor ise de yukarıda bahsedilen riskler vardır.

Aşamalı uygulamanın kontrollü bir yaklaşım olması, ogmante kalınlık yeterli olmadığı durumlarda implantasyonu takiben bir ikinci ogmantasyon uygulamasına geçilebilmesi avantajlar olarak sıralanabilir. Cerrahi işlem sayısının artması yumuşak doku konturlarının manipolasyonu açısından hem avantaj, hem de dezavantaj yaratabilir. Mukozanın çekilmesi gibi istenmeyen durumlarla karşılaşmamak için flap dizaynına çok önem vermeli, özellikle greft ve flabın beslenmesi göz önünde bulundurulmalıdır. Bu vakada da uygulandığı gibi, greft bölgesinde kanlanmayı aksatmamak için adrenalinsiz anestezik solusyon kullanımı önerilmektedir.

Flap dizaynı açısından, dikey ensizyondan kaçınılması, ensizyon sayısını azaltarak kesilen damar miktarını azaltma, flap yüzey alanının optimalde tutulması ile eleve edilen periost miktarını azaltarak kortikal beslenmeyi en az aksatmak, flap repozisyonunda kolaylık ve gergin olmayan flap gerçekleştirmek için dikkat edilmesi gerekli noktalardır. Özetlendiğinde YKR uygulama tekniği, yara bölgesinin yumuşak dokulardan arındırılması, defektin membran ile örtülmesi ve mukoperiostal falbın dikilmesi aşamalarından oluşur. Bu teknikte kullanılan rezorbe olan ve olmayan tüm membranların sahip olması gereken temel özellikler vardır. Bunlar:

•  Doku dostluğu: membran vücud dokuları ile geçinebilen, yabancı cisim reaksiyonu yaratmayan bir maddeden üretilmelidir.

•  Örtücülük: yumuşak dokuların göçüne engel olacak şekilde yara bölgesini örtmeli ve kenar sızıntılarına izin vermemelidir. Ayrıca, bölge ağız ortamına açıldığında bakterilere karşı bir engel olabilmelidir.

•  Yer tutuculuk: membran altında kalan hacmi koruyarak bu bölgenin kemikleşmesine izin vermeli, yukarıdan gelen baskılar ile defekt bölgesine doğru büzüşmemelidir.

•  Kaynaşma: bulunduğu bölgedeki dokulara (üst kısımda bağ dokusu, kenarlarda kemik) kaynaşarak iyi bir yalıtım yapmalıdır.

•  Kullanım kolaylığı: klinik uygulamada manuplasyonu uygun olmalıdır.

Bu vakada aşamalı yaklaşım tercih edildiği ve zaten ikinci cerrahi işlem öngörüldüğü için rezorbe olamayan bir membran materyalinin kullanılmasında bir sakınca görülmemiş, bilimsel olarak oldukça geniş bir dökümantasyona sahip olan membran materyali seçilmiştir. Rezorbe olmayan membran kullanıldığı için, komşu dişlerin periodontiumlarında irritasyona sebep olmamak için, membran kenarları ile diş arasında en az 1mm'lik mesafe bırakılmasına dikkat edilmiştir. YKR'da osteogenez için gerekli koşullar:

•  defektin içinde yumuşak doku bulunmaması,

•  defektin kan ile dolması

•  defekti çevreleyen kemiğin canlı olması

•  membranın yumuşak doku geçisine izin vermemesi, defekti örtmesi

•  membranın defekt içine çökmemesi (çadır etkisi)

•  membranın flap altında sabit kalması

•  yeterli iyileşme süresi, olarak sıralanabilir. Bu vakadaki membranın tespitinde titanyum pinler ve implant kapayıcı vidasından yararlanılmıştır.

Histolojik preparatların değerlendirilmesi sonucu, biyomateryalin yeni oluşacak kemik dokusuna matriks görevi görüldüğü, ancak kendisinin kemikleşmediği saptanmıştır. Yeni kemik dokusu bu matriksin üzerinde oluştukça biyomateryalin rezorbe edildiği anlaşılmaktadır. Kemikleşme başarısı veya biyomateryalin rezorbe edilmesi damarlanmanın miktarına da bağlıdır. Çünkü, vaskülarizasyonun iyi olduğu, fazla oksijenize olan alanlarda direkt kemikleşme olur; iyi oksijenize olmayan bölgeler kondral kemikleşme gösterirler.

YKR tekniği kullanılarak kemik hacminin istenilen düzeye getirilmesi, uygun implant boyutları ve lokalizasyonu dahilinde bir uygulama avantajını sağlamaktadır. Böylelikle implantların uzun dönem başarısı garanti altına alınabilmektedir. YKR tekniğinin başarılı bir şekilde uygulanması için yöntemin gerekli kıldığı tüm temel şartların yerine getirilmesi bir zorunluluktur.

KAYNAKLAR:

1. Becker W, Becker BE, Berg L, Prichard J, Caffese R, Rosemberg E. (1988) New attachment after treatment with root isolation procedures: Report for treated ClassII and Class II furcation and vertical osseous defects. Int J Periodontol Res Dent ; 8 (3):9

2. Buser D, Dula K, Belse U, Hirt H-P, Berthold H. (1993) Localized ridge augmentation using guided bone regeneration I.Surgical procedure in the maxilla. The Int J Periodontol & Res Dent ; 13 :29-45.

3. Boyne PJ. (1964) Regeneration of alveolar bone beneath cellulose acetate filter implants(abstract). J Dent Res 43 :827.

4. Boyne PJ. (1969) Restoration of osseous defects in maxillofacial casualties. J Am Dent Assoc 78 :767.

5. Campbell JB, Bassett CAL. (1956) The surgical application of monomolecular filters (Millipore) to bridge gaps in peripheral nerves and to prevent neuroma formation. Surg Forum 7 :570.

6. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nymann S. (1988) Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 81 :672.

7. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nymann S. (1990) healing of maxillary and mandibular bone defects using a membrane technique. An experimental study in monkeys. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 24 :13.

8. Dahlin C. (1993) Osteopromotion: regeneration of bone by a membrane technique ( thesis ) Gotenburg, Sweden

9. Greenstein G, Caton JG. (1993) Biodegradable barriers and guided tissue regeneration. Periodontology 2000 1 :36–45.

10. Godfredsen K, Nimb L, Hjörting-Hansen E. (1994) Immediate implant placement using a biodegradable barrier, polyhydroxybutyrate-hydroxyvalerate reinforced with polyglactin 910. Clin Oral Implants Res 5 :83–91.

11. Hurley AL, Stinchfield FE, Bassett CAL, Lyon WH. (1959) The role of soft tissues in osteogenesis. J Bone Joint Surg 41A :1243.

12. Kahnberg KE. (1979) Restoration of mandibular jaw defects by Teflon® mantal leef. Int J Oral Surg 8 :449-456.

13. Karring T, Isidor F, Nyman S, Lindhe J. (1985)New attachment formation on teeth with a reduced but healthy periodontium. J Clin Periodontol ; 12 :51-60

14. Linghorne WJ. (1960) the sequence of events in osteogenesis as studied in polyethylene tubes. Annuals of New York Academy of Sciences 85 :445-460.

15. Melcher AH, Dreyer CJ. (1962) protection of the blood clot in healing circumscribed bone defects. J Bone Joint Surg 44B :424-430.

16. Melcher AH. (1970) Repair of wounds in the periodontium of the rat. Influence of periodontal ligament on osteogenesis. Archs Oral Biol 15 :1183-1204.

17. Murray G, Holden R, Roachlau W. (1957) Experimental and clinical study of new growth of bone in a cavity. American Journal of Surgery 93 :385-387.

18. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. (1982) The regenerative potential of the periodontal ligament: an experimental study in the monkey. J Clin periodontol 9 :257-265.

19. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. (1982) New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin periodontol 9 :290-296.

20. Pajarola GF, Sailer HF, Haers PE, Meyenberg K. (1994) Guided bone regeneration around titanium screw implants using a resorbable membrane. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 6 :699–706.

21. Pontoriero R, Nyman S, Lindhe J, Rosemberg E, Sanavi F. (1987) Guided tissue regeneration in the treatment of furcation defects in man. J Clin Periodontol ; 14 :618

22. Sevor JJ, Meffert RM, Cassingham RJ. (1993) Regeneration of dehisced alveolar bone adjacent to endosseous dental implants utilizing a resorbable collagen membrane: Clinical and histological results. Int J Periodont Rest Dent 13 :71–83.

TABLO:

Tablo1 . 12 nolu bölgede mukoza tepesinden apikale doğru osteometre ile yapılan kemik kalınlığı ölçümleri. Orta kolonda ilk ölçüm değerleri, sağ kolonda 9 aylık iyileşmeden sonra elde edilen kalınlık değerleri.

ALT YAZILAR:

Resim 1 . Mukoperiostal flap kaldırıldıktan sonra eksik olan 12 nolu diş bölgesinde görülen atrofik kemik.

Resim 2 . Kret üzerinde kanama noktaları yaratıldıktan sonra, normal kret hacmi elde edilinceye kadar bölgenin greft materyali ile doldurulması, bölgenin kanlanmasının beklenilmesi.

Resim 3 . Greftlenen bölgenin üzerine e-PTFE membran yerleştirilip titanyum raptiyeler ile sabitlenerek yumuşak doku göçünün engellenmesi.

Resim 4 . YKR uygulanan bölgenin panoramik radyografideki görüntüsü. Membranı sabitleyen titanyun raptiyeler radyoopak noktalar olarak gözlenebilmektedir.

Resim 5 . YKR uygulandıktan sonra implant uygulanabilecek bir kret hacmi kazanılmış ve implantasyon sırasında kavite ilk olarak “trephine frez” ile açılarak kemik biyopsisi alınmıştır. Görüntüde trephine frezin uygulanışı yer almaktadır.

Resim 6 . Histolojik preparatta greft materyalinin yeni kemik dokusu ile çevrelendiği görülmektedir.

Resim 7 . İmplantasyon sonrası panoramik radyografi görüntüsü.

ÖZET

Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük oranda operasyonu takip eden ilk yıl içersinde olduğunu göstermektedir. Bu neden ile başarısızlığın çoğunlukla cerrahi safhada yapılan hatalara ve uygun olmayan koşullara bağlı olduğu ortaya çıkmaktadır. İmplant cerrahisinin yapılacağı kliniklerde kesinlikle steril şartlar sağlanmalı, aseptik ve atravmatik operasyon tekniğine sadık kalınmalıdır. Kullanılan implant sisteminin frezleri ile yine aynı sistemin önerdiği belirli hızlarda serum fizyolojik ile iç ve/veya dış irrigasyon ile soğutma yapılarak implant kavitesi hazırlanmalıdır. Kök form implantlarda maksimum devir/dakika sayısı 2000 r.p.m. geçmemelidir. Ancak daha düşük devirlerde çalışılmasını öneren sistemler mevcuttur.Yerleştirme sırasında implant yüzeyi kesinlikle kontamine edilmemelidir.Hassas ve atravmatik bir cerrahi sonrasında implantı çevreleyen kemik dokusundaki nekrotik alan minimumda kalacağından osseointegrasyonun elde edilmesi güven altına alınacaktır.

Anahtar Sözcükler : İmplant, cerrahi

SUMMARY

Nowadays the use of dental implants are been increased. Researchs have shown that implant failures occurs mostly during first year after surgery. Thus failures could be related to the improper surgical conditions or techniques. Sterile conditions should be realize in the implant surgery clinics, and atraumatic surgical protocol should be follow. Implant bed should be prepared by internal or external irrigation using proper drills and speed advised by implant system of choise. Root form implants uses a maximum speed of 2000 r.p.m. But several implant systems advises lovest speed. Implant body should not be contamined during insertion. After an atraumatic meticolous surgery surrounding necrotic bone zone volume will be a minimum, achievement of osseointegration will be secured.

Herhangi bir kemikiçi implantasyon prosedüründe, kemik ile implant arasında osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun özelliklerine göre hassas bir cerrahi işlem ve uygun yükleme sağlandığında gerçekleştirilebilir (31). Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük oranda operasyonu takip eden ilk yıl içersinde olduğunu göstermektedir (8). Kayıpların erken dönemde ortaya çıkması, başarısızlığın daha ziyade cerrahi safhada yapılan hatalara veya uygun olmayan protetik koşullara bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Ancak kesin olan konu cerrahi uygulama tekniğinin başarı veya başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant uygulamalarındaki önemini ortaya koymaktadır. Bu makalede, implant cerrahisinin kronolojik gelişimine paralel olarak, günümüzde geçerli olan atravmatik implant cerrahisi tekniği ve buna bağlı prensipler ele alınmaktadır.

Ne kadar dikkatli çalışılırsa çalışılsın implant yuvasının hazırlandığı kemik çevresinde bir miktar alanın nekroze olması kaçınılmazdır. Nekrotik sahanın genişliği cerrahi işlem sırasında açığa çıkan ısıdan kaynaklanabildiği gibi, kemik içerisinde bölgeden bölgeye farklılık gösteren damarlanma gibi ek faktörlere de bağlıdır (40). Kemik nekroza karşı üç şekilde cevap verir:

1. fibröz doku oluşumu,

2. reparasyon olmadan sökestr oluşumu,

3. yeni kemik oluşumu (33).

Kemik ve fibröz doku tiplerinin her ikisi de bağ dokusuna aittirler. Aşırı travma durumunda (kaynağı fiziksel, kimyasal vs.) kemik bir kısım fibröz doku ile birlikte iyileşecektir. Eğer revaskülarizasyon yeterli olmaz ise, kemik nekroze olur ve iyileşme görülmez. Ölü kemik kalıntısı ölü bir ağaç dalının yük taşımasına benzer şekilde bir miktar yüklere direnç gösterir. Nekrotik kemik yanlızca birtakım yerel faktörler yerine getirildiğinde tekrar kemikleşir. Bir implantın etrafında kemik iyileşmesi sağlamak ne kadar zor ise, aynı implantın etrafında fibröz doku bağlantısı sağlamak o denli kolaydır. Bu mekanizmanın sebeplerini kemik dokusunun fibröz dokuya göre özelleşmiş (diferansiye) olmasında aramalıyız (39).

İmplantasyondan sonra, konak bölgede istenen kemik cevabı remodelasyondur. Kemik cevabındaki ilk aşama, başlangıçta implantı çevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik onarımı:

1. Yeterli sayıda hücrenin varlığı

2. Bu hücrelerin yeterli şekilde beslenmesi

3. Kemik onarımı için yeterli stimulusun bulunmasına bağlıdır (2).

Cerrahi safada açığa çıkan ısı başarısızlığın ilk sebebidir. Eriksson ve ark.(22), Richard osseosentez plaklarının yerleştirilmesinde vidaya 0,5 mm mesafede soğutma altında 89°C'lik ortalama değerler saptadılar. Bu araştırma, kemikiçi cerrahi uygulamaları sırasında ısının ne denli arttığını göstermesi bakımından ilginçtir. Eriksson ve Albrektsson (23) tavşan tibiasında 1 dk süre ile :

50°C de 4 haftada disintegrasyon

47°C de periimplant kemik mitarında önemli kayıp

44°C de kemikleşmede önemli bir azalma olmadığını göstermişlerdir.

Yukarıda yer alan ve benzer araştırmaların sonucunda, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve kontrollü bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır.

Adell (1) tarafından kök şeklindeki implantlar için tarif edilen implantasyon prosedürü, lokal anestezi altında mukoperiostal flabın kaldırılmasını takiben, dakikada 2000 devirli hız ve steril serum fizyolojik solüsyon ile soğutma altında, implant sisteminin öngördüğü, sırası ile çapları artan frezleri kullanarak, implant çap ve boyuna eşdeğer kemik kavitesinin hazırlanması, dakikada 20 devir hız ile implant yivlerinin kemik içinde açılması ve implantın da aynı hız ile yerleştirilmesini ve son olarak flabın dikilmesini içerir. Branemark implant sistemine özgü olan bu metoda Branemark yöntemi ( ad modum Branemark ) adı verilmiştir (44).

Branemark sistemine ait cerrahi yöntem, silindir ve vida şeklindeki implant sistemlerinin yaygınlaşması ile diğer implant sistemlerince de dakikadaki devir hızı itibarıyla bazı farklılıklar, kullanılan frez boyutlarının her sistem içinde kendine özgü olması, bazı sistemlerce içten soğutmalı frez kullanılması ve yivsiz silindir implantların cerrahi safhasının sonunda çekiç ile yerleştirme gibi farklılıklar oluşmasına rağmen, temelde düşük devirli, steril soğutma ve atravmatik cerrahi esasları kabul görerek uygulanmaktadır (40). Bir çok araştırıcı yukarıda sözü geçen implantasyon metodunu bir implant sistemi ve araştırıcıya atfetmek yerine, atravmatik hassas cerrahi işlem ( atraumatic meticolous surgical procedure ) terimini tercih etmektedirler (44).

Kök şeklindeki implantlarda kullanılan atravmatik hassas cerrahi prosedürün safhaları aşağıdaki gibidir:

- Vakanın durumuna göre genel anestezi, sedasyon veya lokal anestezi uygulaması;

- Krestal yada vestibüler ensizyon;

- Mukoperiostal flap kaldırılması;

- Kullanılan implant sistemine ait frezlerin büyüyen çaplarda ve kullanılacak implantın uzunluğuna uygun olarak kullanılması;

- Dakikada belirli devir sayısı ile kemikiçi implant yuvasının hazırlanması.

Yapılan araştırmalar canlı kemik dokusunu 1 dakika süre ile 43 C ısıdan yukarısına tabi tutmanın kemik hücrelerinin denatüre olması için kritik nokta olduğunu ortaya koymuştur (21,22,25). Bu araştırmalar ışığında, Albrektsson (2) kemik kavitesi hazırlanırken maksimum hızın dakikada 2000 devir olması gerektiğini bildirmiştir. Buna karşın Babbush ve ark. (10), dıştan soğutmalı frez sistemlerinde maksimum 500 devir/dakika, içten soğutmalı sistemlerde ise 1500-1600 devir/dakika hız ve implant yerleştirirken 0-20 devir/dakika hız ile çalışılması gerektiğini bildirmektedirler. Sandallı (38) ise, anatomik bölgelere göre farklı kemik kalitesi ile karşılaşıldığını ve bundan dolayı implant yuvası hazırlanırken standart hızlarda çalışmanın yeterli olmadığını belirterek, kemiği kesebilen en düşük hızda çalışmanın uygun olacağını belirtmiştir.

İmplantın yerleştirilmesi sırasında, herhangi bir enfeksiyon veya yabancı cisim reaksiyonuna yol açmamak için, implant yüzeyi kesinlikle kontamine edilmemelidir. Herhangi bir sebep ile implant gövdesi bir el aleti ile tutulmak zorunda ise, bu aletin titanyum veya titanyum kaplama olması gereklidir.

İmplantasyonu takiben, osseointegrasyonu elde etmek için implantın oral mukoza altında çiğneme kuvvetleri ve travmadan uzak tutulması gerektiği öne sürülmüştür (1,3). İyileşme dönemi olarak adlandırılan bu süre alt çene için 3, üst çene için 6 ay olarak kabul edilir. Bu tekniğe göre uygulanan implantlara tam gömük ( submerged ) veya cerrahi uygulamasına göre çift cerrahi aşamalı ( two-stage ) implantlar adı verilmiştir. Buna karşın bir grup araştırmacı ağız ortamına açık , transmukozal ( non-submerged ) ve tek cerrahi aşamalı ( one-stage ) implantlar ile de osseointegrasyonun sağlanacağını ispatlayarak, bu tip implantlarda peri-implanter bağ dokusu ataşmanının başlangıç döneminden itibaren oluşarak oral flora ile olan ilişkinin daha sağlıklı olacağı görüşünü savunmuşlardır (17). Collaert ve ark (19), Branemark sistemi implantları ile yapılan tek aşamalı ve çift aşamalı uygulamalarda gruplar arasında istatiksel bir anlamlılık bulamamıştır. Sandallı (38), çift cerrahi aşamalı Pitt-Easy Bio-Oss implantlarını tek safhalı olarak uygulamış ve aynı şekilde osseointegre olduklarını göstermiştir. Ağız ortamına yarı açık veya yarı gömük ( semi-submergible ) olarak adlandırılan blade implantların da atravmatik cerrahi ile yerleştirildiklerinde osseointegre oldukları gösterilmiştir (30,37).

İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı gibi materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine göre ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray veya hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır(5). Günümüzde 300 'ün üzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir (26).

Protetik yüklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas alanının olabildiğince fazla olması, uzun dönemde başarıyı arttırıcı bir faktördür. Temas alanını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik şartlar elverdiği nispette en uzun ve en geniş çaplı implantın seçilmesidir. İmplant uygulamalarının temel şartlarından bir diğeri, kemik içine yerleştirilen implantın her yönden kemik ile çevrelenmesidir (20). Dolayısı ile çene kemiklerinin anatomik şartlarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite açısından, hem de fonksiyon sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır.

İmplant uygulamalarında uygulama alanını limitleyen başlıca anatomik oluşumlar, alt çenede canalis mandibulae içersinde yer alan n.alveolaris inferior ve onun uç dalı olan ve foramen mentalelerin anterioruna uzantı yapan n.incisivus dur. Üst çenede ise sinus maxillaris tabanı, burun tabanı, foramen incisivum ve içersindeki n.incisivus dur (9,12, 34, 42).

Cerrahi uygulamanın detaylarını belirleyen diğer bir unsur kemik kalite ve kantitesidir. Kemik morfolojisine yönelik en çok kullanılan sınıflama Lekholm ve Zarb (29) tarafından önerilendir. Bu sınıflamada kemik kalitesini kortikal/spongioz oranı belirlemektedir. Spongioz kemik miktarı arttığı oranda, primer stabilite azalacağı için, dar çaplı frezlerin kullanımı, countershink ve bone-tapping yapılmaması, self-taping implant kullanımı önerilmektedir. Kortikal kemik miktarı arttığı oranda frez çapının arttırılması, self-taping implantlarda bile bone-tap yapılması önerilmektedir. İmplant başarısı açısından yeterli kalınlıkta kortikal ve spongioz içeren kemik tipi ideal olarak kabul edilmektedir. Bu öneriler doğrultusunda düşük kalitedeki kemik bölgelerinde de istatistiksel olarak çenelerin diğer bölgelerine benzer başarının sağlandığı gösterilmiştir (11).

Kemik kantitesi ise kretlerdeki alveol/bazal kemik miktarına göre belirlenmiştir. Kemik kantitesindeki azalmaya bağlı olarak bir takım ileri cerrahi tekniklerin uygulanması gündeme gelmektedir.

Anatomik oluşumların yeterli uzunluk ve çapta implant uygulanmasına izin vermediği durumlarda kısa ve/veya dar implant kullanılması yerine, anatomik bölgelere müdahale edilerek istenilen boyutlarda implant kullanılması için geliştirilmiş çeşitli cerrahi yöntemler mevcuttur.

Çene kemiklerinde atrofik kretlerin varlığı, implant uygulama endikasyonunu azaltan bir durumdur. Dişlerin değişik zamanlarda kaybı ve bunun beraberinde çene kemiklerinde görülen farklı oranlardaki kemik rezorbsiyonu, ideal sayıda ve pozisyonda implant yerleştirilmesine imkan vermeyerek, bunların üzerine arzu edilen protetik yapının yapılmasını güçleştirir.

Yetersiz kret kalınlığı durumunda, kemik grefti, membran veya ikisinin birlikte kullanımı ile yatay ve nispeten az olmakla birlikte dikey yönde kemik kazanımı olasıdır. Hiperatrofik çene kemiklerinin rehabilitasyonunda olduğu gibi, implant yerleştirilmesi sırasında veya kullanımda olan bir implant etrafında rezorbsiyona bağlı olarak oluşan, dehisens ve fenestrasyon tarzı defektlerin tedavisinde yer doldurucu ve rejeneratif teknikler sıklıkla uygulanmaktadırlar(27). Buser ve ark. (16) tarafından “Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu” (YKR) adı verilen teknikte, defekt bölgesini dolduran greft materyallerinin kullanmının yanısıra, ''çadır etkisi'' yaparak osteogenez için hacim yaratan bariyer-membranların kullanımıyla, cerrahi işlem sırasında açıkta kalan implant yüzeylerinin kapatılması mümkün olmaktadır. Bazen greftleme ve YKR'nin beraber kullanımı söz konusudur(16). YKR implant uygulamasından önce veya birlikte yapılabilir (16,45).

Sarkık sinüslerin varlığında, sinus boşluklarının greftlenerek kemik hacminin arttırılması (sinus lifting) yöntemine başvurulabilir (46).

İntermaksiller aralığın fazla olması durumunda onlay kemik greftleri kullanılabilir (28).

Mandibulada posterior rezorbsiyon aşırı ise n.alveolaris inferiorun reposizyonu yapılarak bazal kemiğe kadar implant yerleştirilebilir (36).

UYGULAMA HATALARI

Matthews ve Hirsch(32), frez ile çalışılırken devir sayısının artışının, el ile yapılan baskının artmasına göre daha fazla bir ısı artışına neden olduğunu göstermişlerdir. Ancak yine de kemiğin yoğunluğuna bağlı olarak kavite hazırlığı sırasında direnç ile karşılaşıldığında, frez ile baskı yapılır ise ısı miktarındaki artış nekrotik alanın kalınlaşmasına yol açacaktır (15). Benzer bir durumu bertaraf etmenin yolları: implant sisteminin önerdiği frezlerin, sırası ile kullanılarak kavite ceperinde oluşan travma ve ısının minimumda tutulması; keskinliğini koruyan frezlerin kullanılması; tork ayarı bulunan fizyodispenserlerin tercih edilmesi olarak sıralanabilir.

İmplant boyutlarından dar kavite hazırlanması, yoğun kemik bölgelerinde implantın yerleştirilmesi sırasında sürtünmeden ötürü yüksek ısıların açığa çıkmasına; implant yerleştirildikten sonra kemik üzerinde oluşan sürekli baskıdan ötürü osteoklastik aktivitenin indüklenmesiyle peri-implanter rezorbsiyona yol açabilir (1,2).

İmplant boyutlarından geniş kavite hazırlanması yetersiz primer stabiliteye ve buna bağlı olarak ortaya çıkan mikro hareketlilikten ötürü peri-implanter fibröz enkapsülasyona yol açabilir (1).

Özellikle tek diş eksikliği vakalarında komşu dişlere 1mm'den daha yakın yerleştirilen implantların, komşu dişlerde ataşman kaybı ile başlayan periodontal sorunlara yol açtığı gösterilmiştir (7,24).

Frez ile çalışma sırasında irrigasyon çeşitli nedenlere bağlı olarak yetersiz kalabilir ve kemikte ısıya bağlı nekrotik alan artışı oluşabilir. İrrigasyondaki hatalar, pompadaki arıza, kanül sıkışması, internal irrigasyon deliklerinin kemik parçaları ile tıkanması, eksternal irrigasyonda frez oluklarında kemik partiküllerinin birikmesi olarak sıralanabilir (10).

Wobbling , implantın kaviteye yerleştirilmesinin son aşamalarına doğru, kavite derinliğinin az olarak hazırlanması, yivli implantlarda yivlerin kesilmesi ( bone tapping veya screw tapping ) işleminin kavite dibine kadar yapılmaması gibi sebeplere bağlı olarak, implantın ekseni etrafında apikale ilerlemeden dönerek kaviteyi genişletmesi ve açılan yivleri tahrib etmesidir. Primer stabiliteyi azaltan bir durum olduğundan başarısızlık riskini beraberinde getiren bir hadisedir (47).

Sonuçta, araştırmacıların implant cerrahisi ile ilgili olarak buluştukları ortak nokta, atravmatik cerrahi uygulama tekniğidir. Ancak, implant sistemlerinin birçok parametre açısından farklılık göstermeleri sebebiyle, bir implant sistemine ait sonuçların diğerleri için de geçerli olacağı kabul edilemez. Bundan ötürü implant sistemleri kendi ölçüleri içerisinde bilimsel açıdan denetlenerek sonuçların yorumlanması gereklidir (4,5,8,30,41).

KAYNAKLAR

1. Adell R, Lekholm U, Branemark P-I: Surgical procedures, in Branemark P-I, Zarb G, Albrektsson T(eds); Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence Pub.Co.Inc, 1985:211-232.

2. Albrektsson T: Bone tissue response. In Branemark PI, Zarb G,Alberktsson T(eds): Tissue Integrated Prostheses, Quintessence 1985

3. Alberktsson T, Dahl E, Enbom L, Engvall S, Engquist B, Eriksson RA, Feldman G, Freiberg N, Glantz P-O, Kjellman P, Kristersson L, Kvint S, Kondell P-A, Palmquist J, Werndahl L, Astrand P. Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J Periodontol 1986:59:287-296.

4. Alberktsson T, Zarb G, Wortington P, Eriksson RA. The long term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986:1:11-25.

5. Albrektsson T, Sennerby L. State of the art in oral implants. J Clin Periodontol 1991:18:474-481.

6. Altieri JV. Proposed augmentation of popular tooth-numbering systems addressing pontics, implants, and restoration connectors. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:244-245.

7. Andersson B, Ödman P, Lindvall A-M, Lithner B. Single-Tooth Restorations Supported by Osseointegrated Implants: Results and Experiences From a Prospective Study After 2 to 3 Years. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:702–711

8. Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, Von Konow L, Lothigius E. A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 1992:7:321-329.

9. Arzouman M, Otis L, Kipnis V, Levine D. Observations of the anterior loop of the inferior alveolar nerve. Proceedings of the 1991 Annual Meeting of The American Academy of Periodontology, Vancouver, BC. Chicago: American Academy of Periodontology; 1991.

10. Babbush CA, Kirsch A, Mentag PJ, Hill B. Intramobile cylinder (IMZ) two-stage osseointegrated implant system with the intramobile element (IME): Part I. Its rationale and procedure for use. Int J Oral Maxillofac Implants 1987:2:203-216.

11. Bahat O. Treatment Planning and Placement of Implants in the Posterior Maxillae: Report of 732 Consecutive Nobelpharma Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:151-161

12. Bavitz JB, Harn SD. An Anatomical Study of Mental Neurovascular Bundle-Implant Relationships. Int J Oral Maxillofac Implants1993: 8: 563 - 567

13. Branemark P-I. et al. Tissue-Integrated Prostheses. JOMS Vol 42, N 8, 1984.

14. Branemark P-I. Introduction to osseointegration. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albrektsson (eds) Tissue-Integrated Prostheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc. 1985.

15. Brisman D L. The Effect of Speed, Pressure, and Time on Bone Temperature During the Drilling of Implant Sites Int J Oral Maxillofac Implants1996: 11: 35 – 37

16. Buser D, Dula K, Belse U, Hirt H-P, Berthold H: Localized ridge augmentation using guided bone regeneration I.Surgical procedure in the maxilla. The Int J Periodontol & Res Dent 1993;13:29-45.

17. Carlsson GE. Masticatory efficiency: The effect of age, the loss of teeth, and prosthetic rehabilitation. Int Dent J 1984:34:93-97.

18. Carmichael RP, Apse P, Zarb GA, McCulloch CAG, in Alberktsson T, Zarb GA (eds); The Branemark Osseointegrated Implant. Chicago, Quintessence Pub.Co., Inc.1989 p61-63.

19. Collaert B, De Bruyn H. Comparison of Branemark fixture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous mandibles. Clin Oral Implant Res 1998:9:131-135.

20. Dahlin C. Creation of new bone at dental implants by an osteopromotive membran technique. Italian Journal of Osseointegration 1991:1:14-25.

21. El Charkawi HG, El Wakad MT, Naser ME. Modification of osseointegrated implants for distal-extension prostheses. J Prosthet Dent 1990:64:469-472.

22. Eriksson RA, Adell R. Temperatures during drilling for the placement of implants using the osseointegration technique. J Oral Maxillofac Surg 1986:44:4

23. Eriksson RA, Albrektsson T. The effect of heat on bone regeneration. J Oral Maxillofac Surg 1985.

24. Esposito M, Ekestubbe A, Gröndahl K. Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 1993;4:151–157.

25. Federation Dentaire Internationale. Two-digit system of designating teeth. Int Dent J 1971:21:104-106.

26. Haanaes HR. Implants and infections with special reference to oral bacteria. J Clin Periodontol 1990:17:516-524.

27. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ: Bone regeneration around titanium dental implants in dehisced defect sites: A clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233-245.

28. Keller EE, Tolman DE. Mandibular ridge augmentation with simultaneous onlay iliac bone graft and endosseous implants: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:176-184.

29. Lekholm U, Zarb GA: Patient selection and preparation, in Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson T: Tissue-Integrated Prosthesis: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence Publ Co Inc, 1985, pp 199-209.

30. Lum LB. A biomechanical rationale for the use of short implants. J Oral Implantol 1991:17:126-131.

31. Lundgren D, Laurell L. Occlusal force pattern during chewing and biting in dentitions restored with fixed bridges of cross-arch extension. II. Unilateral posterior two-unit cantilevers. J Oral Rehabil 1986:13;191-203.

32. Matthews L, Hirsch C. Temperatures measured in human cortical bone when drilling. J Bone Joint Surg 1972;54A:297–308.

33. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg 1978:60:150.

34. Misch CE, Crawford EA. Predictable mandibular nerve location: A clinical zone of safety. Int J Oral Implantol 1990;7:37-40.

35. National Institutes of Health consensus development conference statement: dental implants. JADA 1988:117:509-13.

36. Rosenquist B. Implant Placement in Combination With Nerve Transpositioning: Experiences With the First 100 Cases Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:522–531

37. Sandallı P. Blade, bikortikal ve silindir implantlara ait klinik gözlemler. Türk Oral İmplantoloji Derneği 1. Bilimsel Kongresi, 31 Ekim-3 Kasım 1991, İstanbul. Bilimsel program kitapçığı, sf 36.

38. Sandallı P. Success and failure in oral implantology. ICOI XV World Congress, San Francisco, California, 24-27 Aug, 1995.

39. Schnitman PA, Schulman LB: Dental implants: Benefits and risk, in NIH consensus development conference.U.S.Dept. of Health and Human Services,1979,1-351.

40. Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Guided tissue regeneration in osseointegrated implant II: extraction sockets. Italian J Osseointegration 1991:1:40-54.

41. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Bone-anchored implants in the head and neck region. Report from aconference. Stockholm: Civiltryck AB, 1989:91.

42. Tatum OH Jr, Lebowitz S. Anatomic considerations for dental implants . J Oral Implantol 1991; 17:16-21.

43. Uhthoff K. Mechanical factors influencing the holding power of screws in compact bone. J Bone Joint Surg 1973:55:633.

44. Van Steenberghe D, Branemark P-I, Quirynen M, De Mars G, Naert I. The rehabilitation of oral defects by osseointegrated implants. J Clin Periodontol 1991:18:488-493.

45. Wachtel HC, Langford A, Bernimoulin JP, Reichart P. Guided bone regeneration next to osseointegrated implants in humans. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:127-135.

46. Wood R M, Moore D L. Grafting of the Maxillary Sinus With Intraorally Harvested Autogenous Bone Prior to Implant Placement. Int J Oral Implantol 1988: 3: 209 – 214

47. Worthington P, Bolender C L, Taylor T D.The Swedish System of Osseointegrated Implants: Problems and Complications Encountered During a 4-Year Trial Period. Int J Oral Maxillofac Implants1987:2: 77 - 84