Üst çene kemiği yani maxilla’nın sağ ve sol bölümlerinin içersinde “sinüs” adı verilen boşluklar bulunur. Bu sinüs boşluklarının kafatası kemiklerinin ağırlığını azaltmak gibi bir ana görevi, diğer yandan konuşmada ses dalgalarının rezonansını sağlamak ve nefes alınan havayı kısmen temizlemek gibi görevleri vardır. Bu boşluklar özellikle diş kayıplarından sonra hava basıncı etkisi ile hacmen genişleyebilirler. Bu da sinüs altında kalan dişsiz bölgelere implant yapılmasını engelleyebilir (resim 1). Bu zorluğu aşmak için sinüs boşluklarının kemik veya kemiğe dönüşen malzemeler ile doldurulması tekniği, diğer adları ile sinüs lift, sinüs lifting, sinüs grafting operasyonları geliştirilmiştir.

Sinüs greftleme tekniği 1977’de Tatum tarafından ortaya atıldığında amaç hareketli protez yapımına izin vermeyecek kadar aşağı sarkmış olan üstçenenin sinüs boşluğunu doldurup daha sonra ağız (kret) tarafından yüksekliği indirgeyerek yapılacak proteze yer temini idi (resim 2). Sinüs greftleme daha sonra dişsiz alanda implant uygulanabilmesi için de kullanılmaya başlandı ve günümüzde yaygın olarak bu amaçla uygulanılmaktadır. Bu ilk geliştirilen teknikte giriş penceresi alveol kreti tepesinden yapılmaktaydı. Aynı araştırıcı 1986’da tekniği modifiye ederek sinüs yan duvarını kullandı. Konvansiyonel hale gelen bu işlem biçiminde oval ya da diktörgen pencere dizaynları uygulanmaktadır. İlk dönemlerde kortikal duvar dışarı çıkartılırken daha sonraları membran ile birlikte içeri kıvrılması daha yaygınlaşmıştır. Bir diğer yaklaşımda ise alt ve yan osteotomilerden sonra apikalde delikler açılmakta ve pencere içeri doğru kırılmaktadır. Farklı yaklaşımların ortak noktası, görüş alanını yeterli kılmak için pencere kenar boyutlarının 10mm ve üzerinde segmental osteotomi ile şekillendirilmesidir. Geniş pencere açıklığının membran ile örtülmesinin greft açısından daha koruyucu olduğu bilinmektedir.            

Kliniğimizde 2002’den beri geliştirdiğimiz ve halen uygulamakta olduğumuz modifiye teknikte ise pencere açmak yerine sinüs elevatörlerinin kullanımına uygun yaklaşık 4mm çapında dar bir kemik perforasyonu gerçekleştirildikten sonra membran elevasyonu yapılmaktadır (resim 3-4). Açıklık pencereden ziyade dar çaplı bir gemi lumbozunu andırdığı için bu işleme “lumboz tekniği” adı verilmiştir. Bu modifiye teknikte elevasyon ve greft materyalinin taşınıp kondanse edilmesi aşamalarının normal metodda olduğu gibi gerçekleştirilebildiği görülmüştür. Sonuçta, lumboz tekniğinde kısa operasyon zamanı, daha az kemik kaldırılması, membran kullanımına gerek kalmaması (YKR), post-operatif ödemin az olması avantaj; operasyon alanının tam olarak görülmemesi dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır.

Resim 1.   Sol üst çene bölgesinde azı dişleri uzun süre önce çekilmiş ve sinüs boşluğu ile ağız arasındaki kemik yüksekliğinin azalarak
birkaç milimetre seviyesine indiği vakanın panoramik radyografi görüntüsü. Her iki maksiler sinüsün taban sınırları kırmızı noktalar ile
işaretlenmiştir.
Resim 2.   Yukarıda radyografisi yer alan vakanın ağız içi görüntüsünde üst çene arka bölgenin sarkması nedeni ile neredeyse alt dişlere
temas edecek kadar yakınlaştığı görülmektedir.
Resim 3.   Lumboz tekniğine göre sinüs yan duvarında dar çaplı bir giriş deliği açılması için küre şeklindeki elmas frez ile çalışılması.
Resim 4.  Lumboz açıldıktan sonra sinüs membranı çok dikkatli bir şekilde yırtmamaya özen göstererek eleve edilir ve akabinde resimde görüldüğü gibi metal bir şırınga içinden beyaz renkli kemiğe dönüşebilen greft malzemesi sinüs boşluğuna doldurulur.      

Sinüs greftleme operasyonlarında hastanın kendi kemiği (otojen greft) ya da kemiğe dönüşebilen malzemeler (biyomateryaller) kullanılabilmektedirler. Biyomateryaller, sentetik olarak üretilen kalsiyum-fosfat bileşikleri (Hidroksilapatit, Trikalsiyum Fosfat), mercanlardan
elde edilenler, cam esaslı olanlar, hayvan (sığır-domuz) veya insan kaynaklı olanlar olmak üzere geniş bir kaynak çeşitliliği gösterirler. Bu malzemelerden hangisinin en iyisi olduğu sorusuna yanıt olarak greftler içersinde insanın kendi dokusunun (otojen greft) her zaman en verimli olan olduğunu söylemek mümkündür. Ancak yapılan çalışmalar operasyon tekniği doğru uygulandığında bütün malzemelerin benzer sonuçlar verdiğini göstermişlerdir. Günümüzde dünyada genel yaklaşım bu işlem için gerekli olan greft hacmi her sinüs için yaklaşık 2-3 cm³ olduğundan hastanın vücudunun başka bir bölgesinden kemik almak yerine sığır kaynaklı deproteinize-mineral greft (proteinden arındırıldığı için hastalık taşıma riski bulunmayan, mineral kısmı ise insan kemiğinin kalsiyum ve fosfattan oluşan mineral komponentine benzeyen) kullanmak yönündedir. Hastanın kendi kemiği ile sentetik greft karışımı da yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak miktar eldesi güçlüğü sebebi ile sadece otojen greft kullanımı yaygın bir uygulama değildir.

 

 

Resim 5.    Sinüs lifting işleminden iki ay sonra alınan radyografide sinüs boşluğunun remineralize sert doku ile dolduğu görüntüdeki renk farkından anlaşılmaktadır. Sinüs boşlukları kırmızı noktalar, greftlenen alanın üst sınırı ise turuncu noktalar ile işaretlenmiştir.
Resim 6.    Sinüsün sert doku ile dolduğu implant yerleştirmek için kullanılan frez ile denetlendikten sonra üst çene kemiği alt çeneye aşırı yakın olduğundan resimde görülen osteotom frezi ile üst çene kemiği yaklaşık 3mm dikey yönde aşındırılmıştır. Bu şekilde iki çene arasındaki mesafe normal hale getirilmiştir.
Resim 7.    Kemik yüzeyi 3mm aşındırıldıktan sonra greftlenmiş sinüs içine yerleştirilmiş iki adet implant görülmektedir. İmplantların daha kolay ayırt edilmesi için resim siyah-beyaz hale getirilmiştir.

Sinüs greftleme işleminden sonra genel uygulamada 6 aylık bir iyileşme dönemi beklenerek yerleştirilen greftin mineralize sert dokuya dönüşmesini beklemek yönündedir. Ancak son yıllarda iyileşme süresinin uzun tutulmasının greftin atıl kalmasından dolayı bir hacim kaybına (atrofi) ve erimeye (rezorbsiyon) yol açabileceği, bu nedenle 2-4 aylık iyileşme periodunun daha verimli olduğu yönünde görüşler ağırlık kazanmaktadır. Biz de kliniğimizde yaptığımız çalışmalarda iki aylık iyileşme süreci sonunda yeterli sertlikte remineralize doku oluştuğunu saptayarak, 2. aydan sonra implant yerleştirmenin daha uygun olduğu görüşünü benimsedik.            

Başarılı bir sinüs lifting işleminden sonra yapılacak implant uygulamaları rutin implantasyon yöntemlerinden farklılık göstermezler.  Sinüs lifting işlemi, üst çene arka dişler bölgesinde maksiler sinüsün genişlemesinden dolayı yetersiz kemik hacmi bulunan vakalar için uygundur ve başarılı sonuçları bulunmaktadır.

Resim 8.   İmplantlar yerleştirildikten sonra alınan radyografide kret redüksiyonu sonrası çenelerarası mesafenin normalize olduğu görülmektedir.
Resim 9.   İmplant ve dişlerden destek alan Zirkonyum Oksit köprü protezi.
Resim 10.  Tedavi sonunda alınan radyografide Zirkonyum Oksit köprü protezi.

MAKSİLLER SİNÜS ANATOMİSİ 

Maxilla’nın iç kısmını büyükçe bir boşluk olan maksiller sinüs yapar. 1651 yılında ingiliz N.Highmore tarafından ilk defa detaylı çizimleri yapılmıştır ve bu sebeple sinus maxillaris, Highmore antrum’u olarak ta isimlendirilir. Şekil ve hacim bakımından kişiden kişiye oldukça büyük değişiklikler gösteren sinus maxillaris yaklaşık 12-15 yaşlarında nihai hacmine erişir. Ortalama hacmi 12 cm³ olup, 5 ile 20 cm³ arasında değişebilir. Maksiller sinüs iç duvarlarını mükoz kıvamda bir membran döşer. Çok katlı silyer hücrelerden oluşan bu membranın görevi sinüs içi sekresyonların yapılması ve drenajıdır. Tarihte ilk olarak 1660’da alman anatomist Conrad Victor Schneider, De Catarrhis başlıklı kitabında sinüslerin o zamana kadar inanıldığı gibi beyin likitini içermediğini, içerlerinin boş ve duvarlarının bir membran ile döşeli olduğunu saptamıştır. Bu nedenle sinüs membranı onun ismi ile Schneiderian membran olarak anılır.

Duvarları çok ince ve piramit şeklinde olan sinus maxillaris’in üst kısmında büyük bir delik olan hiatus maxillaris bulunur. Hiatus maxillaris, meatus nasi medius’a açılır. Hiatus’u bir takım anatomik olşumlar daraltarak, üstte ve altta olmak üzere iki delik haline getirirler. Alt delik te burun mukozası tarafından kapatılır ve üstteki açıklık ostium maxillaris veya hiatus semilunaris adını alır. Ostium maxillaris sinüsün burun boşluğuna drenajını gerçekleştirir. Diğer bir deyişle sinüs boşluğu Ostium aracılığı ile burun boşluğu ile irtibatlı haldedir. Ostium’un tıkalı olduğu olgularda sinus lifting işlemi, biriken sekresyonların başınç ve sonrasında yangı etkileriyle başarılı olamazlar. Bu sebeple sinus lift operasyonundan önce mutlaka tomografi alınarak ostium’un durumunun değerlendirilmesi gerektiğini ileri süren müellifler vardır. Sinus lifting işlemleri için falp kaldırıldıktan sonra sinüs lateral duvarının yeri saptanırken lateral duvarın dışbükeyliği ve kemiğin gri-mavi renk yapısı dikkate alınır. Genellikle 1.molar hizasında lateral duvarın dışarı yaptığı konveksitenin en fazla olduğu ve içersindeki boşluğun karanlığının ince kemikten dışarı gri-mavi renkte yansıdığı gözlemlenir. Bu klinik gözlemler radyolojik bulgular ile birleştirilerek açılacak sinüs penceresinin yeri saptanmış olur. Sinus maxillaris tabanı birbirinden ince kemik duvarları olan septa’lar ile ayrılmış kompartmanlardan oluşur. Sinus kompartmanlarının büyüklükleri ve septae kalınlık ile yükseklikleri değişkendir. Panoramik radyografide septa varlığı saptanır ise mutlaka tomografi alınarak değerlendirilmeli ve lateral pencere septa’ya denk gelmeyecek şekilde planlanmalıdır. Nadiren septa’nın anterior ve posteriorunda iki pencere açmak gerekebilir. Bazı vakalarda gri-mavi lateral duvar içersinde bir arterin varlığı görülebilir. Bu, a.maxillaris’den fossa pterygopalatina’ya girerken ayrılan yan dal olup, fossa pterygopalatina’dan tuber maxillaris’teki foramina alveolaria’yı geçerek sinüse giriş yapan ve lateral duvar boyunca öne doğru ilerleyen a.alveolaris posterosuperior’dur. A.alveolaris posterosuperior’un belirgin olduğu olgularda, sinus lift işlemi sırasında lateral pencere açıldıktan sonra arterin membran içersinde kaldığı görülür. Bu durumda, arterin geçtiği bölgede kesinlikle membran perfore edilmemelidir. Aksi takdirde arterde yırtılmayla hemoraji başlar ve hemostaz yapılırken membrandaki perforasyon genişler ve lifting işlemini tehlikeye atar.

Sinüs maksillarisin sinir dağılımı (inervasyon) tuber maxillaris yönünden olduğu için sinus lift operasyonlarında lokal infiltratif anestezinin yanı
sıra tuber anestezisi de gereklidir. 

Sinüs penceresi açıldıktan sonra Schneiderian membran zedelenmeden eleve edilmelidir. Sinus membranında perforasyon olup olmadığını anlamak için hastaya burun delikleri tıkalı ve ağzı kapalı iken nefesini basınçlı bir şekilde dışarı vermesi istenir. İtalyan anatomist Antonio Maria Valsalva’nın 1704’de Bologna’da yayınlanan De aure humana tractatus isimli kitabında tarif ettiği bu yönteme onun adı ile Valsalva manevrası
ismi verilir.

SONUÇ

Özetle, sinüs lifting işlemi üst çene küçükazı ve büyük azı dişleri bölgesinde diş eksiklikleri ile birlikte maksiler sinüs tabanının sarkık olup dikey yönde kemik yüksekliğinin 4mm’nin altında bulunduğu vakalarda sabit implant-üstü protez yapabilmek için sinüs boşluğunun kemiğe dönüşen malzemelerle doldurulmasını içeren cerrahi bir yöntemdir. Uygulama basit bir cerrahi tekniğe sahiptir ve operasyon sonrası dönem hastalar açısından rahatlıkla tolere edilebilir niteliktedir. Cerrahi yöntem basit olmakla birlikte oldukça hassas çalışılmasını gerektirmektedir.

 

What is Sinus Lift? What is Sinus Lifting? What is Maxillary Sinus Grafting Technique?

 

Maxillary sinus grafting technique first described by Tatum in 1977, entrance was performed from alveolar crest side.  He modified the technique in 1986 with opening preference from lateral sinus wall. Conventionally accepted such method includes oval or rectangular entrance window designs. In early times lateral cortical wall was moving to outside, later elevation of the membrane together with bony wall trough the inner sinus space became more popular. Another approach consist in fracture of upper border made by holes after osteotomies of the vertical and lower borders and translocation of the window wall through the sinus. The main point of those different approaches was to design lateral window borders by osteotomies up to 10mm to obtain enough visibility of the operation field. Membrane covering of the wide window entrance is protective for the graft material. In our technique sinus membrane was elevated after a little perforation about 4mm such a “porthole”, allowing the usage of sinus elevators was made instead of wide lateral opening. Sinus membrane elevation and grafting was made as in the conventional method.  In conclusion the advantages of “porthole technique” were short operation time, less bony perforation, no need for membrane covering (GBR), less postoperative swelling; versus hard visibility of the operation field.

sayfayı kapat